Türkiye Sigorta Birliği, iki hafta önce sigorta ekosisteminin paydaşlarıyla iki günlük Arama Konferansı düzenledi. 41 yıldır çalıştığım sağlık sektöründe (hatırladığım kadarıyla) daha önce bu kadar geniş katılımlı bir sağlık sigortacılığı ortak akıl toplantısı yaşanmamıştı sanırım.
Geçtiğimiz hafta 2025-2027 yıllarına yönelik Orta Vadeli Program (OVP) değerlendirmesine başlamıştık. Sağlık hizmet basamakları arasında entegrasyon sağlama, talep kontrolü ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğinin artırılması başlıklarını değerlendirmiştik. Bu hafta ise şu dört başlık üzerinde yoğunlaşacağız;
- sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması,
- veri analizi yoluyla geri ödeme kriterlerinin incelenmesi,
- değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılması,
- sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizinive hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilmesi,
OVP, 12. Kalkınma Planı’nın 3 yılını içeriyor. Plan hedeflerini daha güçlendirebilecek alanlara yönelik iş adımlarını tanımlamış.
Sağlık Hizmetlerine Erişim
Sağlık hizmetlerine erişim, kişinin en iyi sağlık sonuçlarına erişebilmesi yani sağlık kazanımları sağlaması için hizmetin zamanında kullanımı olarak tanımlanabilir. Kişi, ihtiyacı olduğunda uygun ve etkili sağlık hizmetine erişebilir olmalıdır. Bir yurttaşlık hakkı olduğu ifade edilir. Sağlık hizmetlerine erişimde dört alt başlık öne çıkarılır, bunlar; hizmetin var olması ve kapsayıcılığı, kabul edilebilir olması, coğrafi ve finansal ulaşılabilirliği, yeterli sayıda ve yetkin sağlık insan gücünün varlığıdır.
1970’li yıllarda Donabedian; sağlık hizmeti kullanımının, hizmete erişimin bir kanıtı olarak değerlendirilmesini savunmuştur. Halk Sağlığı Profesörü olan Avedis Donabedian bir hekimdir, sağlık hizmetlerinde kalite ve tıbbi sonuçlara yönelik araştırmaların kurucusu olarak tanınır. Kendi adıyla anılan bakım modelinin kurucusudur. Modele göre, bakım kalitesiyle ilgili bilgiler yapı, süreç ve sonuçlar olmak üzere üç kategoriden elde edilebilir (Özcan Çaklı, İ.(2021). Sağlık Sektöründe Toplam kalite Yönetimi Donabedian Kalite Özellikleri ve Sağlık Çalışanlarının Hizmet Kalitesi Üzerine Etkisi, Journal of Behavior at Work (JB@W), 6(1), 1-15).
2000 yılında Wagstaff ve Doorslaer ise sağlık hizmetinin kullanımından daha çok, ihtiyaç duyulan hizmetlerin sistem içinde ulaşılabilir olmasını vurgulamıştır (Wagstaff, A. and van Doorslaer, E. (2000) Equity in Health Care Finance and Delivery. In: Culyer, A. and Newhouse, J.P., Eds., Handbook of Health Economics 1B, Elsevier Science, Amsterdam, 1803-1861).
Yusuf Çelik ve Birol Yetim, 2020 yılında, ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerine erişemeyen çok sayıda insanın yaşadığı tahmininden yola çıkarak bir çalışma yayınladılar (Yetim, B. ve Çelik, Y. (2020). Sağlık Hizmetlerine Erişim: Karşılanmamış İhtiyaçlar Sorunu. Toplum ve Sosyal Hizmet, 31(2), 423-440). Makale, Türkiye’de altı aydan uzun süre belirli bir sağlık sorunu yaşayan bireylerin ödeme güçlüğü nedeni ile karşılanamayan sağlık ihtiyaç düzeyini ve sağlık hizmetlerine erişimi artırmak için çözüm önerilerini içermektedir. Çalışmada, Türkiye’de karşılanamayan sağlık ihtiyaçları düzeyinin yüzde 13,2 olduğu belirtilmektedir.
Kısıtlamak mı Yönetmek mi?
İşte tam bu noktada, zor bir kavramı; sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlanmadan nasıl finansal sürdürülebilirlik sağlanacağını iyi düşünmek gerekecek. Erişimi artırdığınızda, sürdürülebilirlik sıkıntıları oluşacağı hep söylenmektedir. Erişim artışının en uç örneklerinden birisi olan yıllık başvuru sıklığını geçen hafta vurgulamıştık. Erişim artışı sayesinde, küçük bir sağlık probleminde bile doğrudan hastanelere gidişin yanlışlığı sonucu, bugün genç nüfus olarak sınıflanabilecek demografimize rağmen, yıllık başvuru sıklığında dünya ortalamasının neredeyse 2 katına ulaşmış durumdayız. Tekrar vurgulamak gerekirse, gelişmiş ülkelerde yılda 6-7 defa sağlık hizmeti başvurusu yapılırken, Türkiye’de yıllık başvuruda 12’den söz edilmektedir.
Erişimi kısıtlamak ile yönetmek farklı kavramlardır. İster para, ister kere sınırlaması yaparak; yani katkı payı ve muafiyet gibi parasal engeller veya yılda en fazla şu kadar defa şu hizmeti alabilirsin gibi sayısal sınırlar koyarak, sağlık hizmetlerine erişimi azaltmak çok kolay değildir. Hatta bazı özel durumlarda yanlış bile olabilir. Çünkü her zaman konulan kuralı delebilecek yan yollar bulunabilmektedir.
Yapılabilecek iş, erişimi kısıtlamak yerine süreci yönetmektir;
tıpkı, 1970’lerde Donabedian’ın yapı, süreç ve sonuç ilişkisinde olduğu gibi, sağlık hizmetinin kalitesi ve tıbbi sonuçlarını birlikte değerlendirerek,
tıpkı, GAP analizi stratejik yaklaşımında olduğu gibi, mevcut durum analiziyle hedefin belirlenerek aradaki boşluğun önce tespiti sonra da kapatılması için eylem planı hazırlanarak,
tıpkı, Yusuf Çelik ve Birol Yetim’in çalışmasında hesaplandığı gibi, Türkiye’de karşılanamayan sağlık ihtiyaç̧ düzeyinin yüzde 13,2 olmaması için bireylerin ekonomik durumları arasındaki farklılıkları doğru okuyan mekanizmalar geliştirerek…
Bu “tıpkı” ile başlayan cümlelerin sayısı daha da artırılabilir. Sağlık hizmetine erişim kısıtlanmadan finansal sürdürülebilirliği sağlamak, sürecin iyi yönetimiyle mümkün olacaktır. Zaten OVP’de yazan, geçtiğimiz hafta özetlediğim başlıkların tamamı, bu hedefe ulaşmanın ve süreci iyi yönetmenin birer alt başlığıdır.
Gerçekten de, sadece bu hafta vurguladığımız; veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri, değer bazlı geri ödeme yöntemleri, sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizini ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilmesi yapılabilirse, süreç iyi yönetilmiş olacaktır.
“GAP” Analizi
GAP Analizi kavramı, boşluk analizi olarak bilinir. En basit ifadesiyle, bir yapıda gerçekleşen ile beklenen iş başarımı (performans) arasındaki farkın değerlendirilmesidir. Yani, boşluk (GAP), mevcut durum ile hedeflenen durum (olmak istenilen yer) arasındaki farkı ifade eder. Bir stratejik analiz aracıdır ve boşluğun kapatılması için gereken iş adımlarını gösterir.
GAP analizi, başta işletmeler olmak üzere her türlü, iş başarımının yönetiminde (performans yönetimi), süreç iyileştirme ve stratejik planlama için kullanılır.
Temel iş basamakları olarak; mevcut durum analizi, hedef durumun belirlenmesi, boşluğun tespiti ile kapatılması için eylem planı hazırlanması adımları sıralanabilir.
Sağlık Sigortacılığında GAP Analizi
Kamu ve özel sağlık sigortacılığının birlikte yapması gereken bir GAP Analizi olduğunu vurgulamak isterim. Böylelikle, sağlık sigortacılığında; boşluk alanlar belirlenir, önümüzdeki 10 yıl 25 yıl gibi süreler için hedefler netleştirilir, aradaki boşlukların nasıl aşılacağına yönelik rol ve sorumluluk dağılımı yapılır.
Sağlık sigortacılığındaki boşluklara verilebilecek örnekler, sektöre emek ve gönül verenlerin dünya deneyimini de hatırlayarak, hemen alt alta sıralayabileceği başlıklardır. Ama bu başlıklar, bazı ön koşulların yerine getirilmesini gerektirecektir. Sigortacılıkta risk paylaşımının risk gerçekleşmeden yapılması gerektiği, evrensel bir doğrudur. Bu yüzden sağlık sigortacılığı, trafik sigortası gibi yapılmaz. Araba satın alındığında, trafik sigortası hemen aynı yerde yapılmasına rağmen, hastane bahçesinde özel sağlık sigortası poliçesi satılmaz.
İlk ön koşul; hastalık sigortacılığından gerçek sağlık sigortacılığına geçmek olmalıdır. Bunun için yaklaşım değişimi gerekir. Hastalığın sigortalanması yaklaşımından sıyrılarak, sağlığın korunması ve geliştirilmesine, hasta olunduğunda da o hastalığın yönetimine geçilmelidir. Bu kapsamda; sağlığın korunması ve geliştirilmesi prim indirimi gibi yollarla teşvik edilmeli, tarama testleri ile erken tanı için yapılabilecek yenilikçi testler de dahil ilgili bazı tetkikler poliçe kapsamına alınmalı, birinci basamaktan (aile hekimleri) üçüncü (üniversite hastaneleri) hatta dördüncü basamak (özel dal hastaneleri) sağlık kuruluşlarına kadar hastalık yönetimi uygulaması desteklenmelidir.
İkinci ön koşul; uzun süreli sağlık sigortacılığındakine benzer yaklaşımla, özel sağlık sigorta primlerinin erken yaşlarda alınmaya başlanmasının sağlanmasıdır. Yenileme garantisinde yaşanan darboğazların oluşmaması için de belirlenecek gerekli durumlara yönelik güvence fonu benzeri kamu desteği sağlanmasında yarar olacaktır.
Üçüncü ön koşul ise, kamu otoritesi tarafından mutlaka prim ve/veya vergi desteği sağlanmasıdır.
Bu ön koşullar sonrası tartışılabilecek özel sağlık sigortacılığı boşluk alanları;
- Üniversite ve şehir hastanelerinde de uygulanabilecek tamamlayıcı sağlık sigortası,
- Uzun süreli sağlık sigortası,
- Yaşlı bakım sigortası,
- Kritik hastalıklar sigortası,
- Hastalıktan korunmayı ve sağlığı geliştirmeyi teşvik eden sağlık sigortası,
- Uzaktan sağlık ve hastalık yönetimine ilişkin sağlık sigortası,
- Sağlık taraması ve yenilikçi tedavilere ilişkin sağlık sigortası (generative AI destekli)
şeklinde sıralanabilir.
Ekosistem ile Birlikte Sigortacılık
Türkiye Sigorta Birliği, iki hafta önce sigorta ekosisteminin paydaşlarıyla iki günlük Arama Konferansı düzenledi. 41 yıldır çalıştığım sağlık sektöründe (hatırladığım kadarıyla) daha önce bu kadar geniş katılımlı bir sağlık sigortacılığı ortak akıl toplantısı yaşanmamıştı sanırım.
Arama Konferansı’nın geleceğe yönelik çok faydalı olacağına inanıyorum. Bence, 18-19 Eylül 2024 tarihinde Arama Konferansı ile başlayan ve Sevgili Oğuz Babüroğlu Hoca’mın dediğine göre 6-8 ay devam edecek süreç, sektöre beklenmedik düzeyde stratejik ve operasyonel fayda sağlayabilecektir.
Bu ortak akıl sürecinin benzeri, neden sağlık sigortacılığı ekosisteminde de yaşanmasın? Orta Vadeli Programlar ve Kalkınma Planları sadece kamu sektörünü değil; özel sektörü, akademisi, endüstrisi, sivil toplumu gibi ekosistemin tüm paydaşlarını ilgilendirir. Ortak sorumluluk almayı da gerektirir.
Gelin, bu sorumluluğu hep birlikte üstlenelim.
Gelin bu sorumluluğu, Türkiye Sigorta Birliği Arama Konferansı’nda da dile getirildiği gibi, dünyanın 18. büyük ekonomisi olan Türkiye’nin sigortacılıkta 33. sırada kalması yanlışını, sağlık sektörü olarak fark oluşturan bir bakışla, sigortalıyı merkeze alarak, birlikte düzeltmeye katkıda bulunalım. Genel sağlık sigortacılığıyla özel sağlık sigortacılığının birlikte çalışabildiği iklimi oluşturalım. Veri paylaşımından riski birlikte yönetmeye, hizmetin aşırı ve kötüye kullanımında ortak provizyon sistemleriyle zamanında müdahaleye kadar, her aşamada aynı yaklaşımla çalışan bir ekosistem etkileşimi kuralım. Kamu desteğini, her boyutta ve her zaman yanında hisseden özel sağlık sigortacılığının, yenilikçi ürünleriyle, erişimde kısıtlama yapmaksızın birlikte yöneterek, sürdürülebilirliğe katkıları daha da görünür hale gelecektir.
Bu kapsamda; bir yandan veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri incelenir, bir yandan değer bazlı geri ödeme yöntemleri önce uygulamaya başlanır sonra yaygınlaşır, diğer yandan da sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizini ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilir.
