Sigortacılığı bilen, sağlık sigortacılığının dinamiklerine uygun çalışan bir bilgi ve deneyime ek olarak, yapay zekadan da yararlanarak dijitalizasyon gereklerini sigortacılıkta kullanabilecek insan kaynağı ve teknoloji birlikteliğine ihtiyaç vardır. Sigortalıların artan beklentileri, yönetilmesi gereken bir başka zorluk alanı olabilir.
Gelecek ve sağlık başlığına yönelik değerlendirmelerime, bu hafta sağlık sigortacılığına dijitalleşmenin getirebileceği kolaylıklarla devam edeceğim. Hayat dışı (elementer) veya hayat sigortası olduğu fark etmeksizin tüm sigorta şirketleri hatta kamu sağlık sigortası kurumları, sigortalılarına dijital ürünler sunmayı son dönemde epeyce gündemlerine aldılar.
SİGORTACILAR İÇİN DAHA İYİ YÖNETİLEN TALEPLER
Sigortalılarla daha sağlıklı iletişim kurmakla başlayan, talep yönetimine ve hatta maliyet etkililiğe kadar uzanan izleme değerlendirme temelli bir çok amaç bu kapsamda düşünülebilir. Sonuçta, bu alanda da hızla büyüyen ve yenilikçi adımlarla gelişen bir dijital ekosistem oluşmaya başladı. Örneğin dünya deneyiminde de sağlık sigorta şirket ve kurumlarında örnekler artmaya devam ediyor. Sigortacılar, sağlık sigortalılarını hasta olmadan sağlıklarını korumaya yönelik bir çok adımı bu yolla atmaya ve kendi sağlıklarını yönetmeye zorluyorlar. Böylelikle özel veya kamu sigortacıları, daha iyi yönetilen talepler yoluyla kazanımlar elde etmeyi hedefliyorlar.
Sigortacılar için oluşabilecek kazanımların başında, kuşkusuz, daha iyi yönetilen ve daha iyi öngörülen sigortalı talebi gelmektedir. Talep öngörüldükçe, maliyet avantajı artmakta, talebi sınırlayan müdahaleler yerini giderek farklı farklı ürünlerle çeşitlilik artışına bırakmaktadır. Bir başka deyişle, sadece fiyat rekabetinin getirebileceği avantajdan, fırsat maliyetinin doğurduğu yeni açılımları zorlamaya kadar çok geniş bir yelpazede seçenekler oluşmaktadır.
Sigortacı kazanımlarına, gelişmiş veri analizi yoluyla sigortalı beklentilerini daha gerçekçi tahmin edebilmeyi eklemekte yarar olacaktır. Çünkü rasyonelize edilmiş kullanıcı beklentileri risk değerlendirmesini de sağlam bir temele dayandırabilecektir. Tüm bunlar, sigorta şirketlerine sadakatle eski sigortalılarında devamlılığı ve yeni sigortalıları kazandırma fırsatıyla gücünü sağlayabilmektedir.
Bu yaklaşımın önemi, sağlık sigortacılığında çok daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. Sigorta şirketlerinin, sıraladığım kazanımları sağlığa uyarlamaları zaten zor da değildir.
SİGORTALILAR İÇİN DAHA FAZLA FARKINDALIK ARTIŞI
Dilerseniz, dijital sigortacılık yoluyla sigortalıların kazanabileceklerine sağlık sigortacılığı yönünden değinmeye çalışayım:
Öncelikle, daha sağlıklı olma, yaşam kalitesini daha yükseltme, hastalıklarında olası engellilik risklerini önleme konusunda daha fazla farkındalık artışını vurgulamak gerekir. Dijital sigortacılığın ölçme değerlendirme hızı ve kolaylığı, değer oluşturmanın temellerini sağlamlaştıracaktır. Kişilerin kendi yaşam kalitelerini arttıran, engelliliklerini azaltan sağlık müdahalelerine destek olması, sonuçta sağlık kazanımlarını arttıracaktır. Değer temelli sağlık hizmeti olarak yaygınlaşan yaklaşım, işte tam da budur.
Sağlıkla ilgili hastalık belirtileri oluşmadan, hastalığın önlenmesine yardımcı olacak her türlü bilgi, kullanılabilecek ilaç ve tıbbi cihaz gibi hizmetlerin tamamı bu yaklaşımın sonucu olarak kişinin sağlığını daha iyi yönetmesi gerçekleşecektir.
Sağlığını koruma ve geliştirme konusunda, kişinin kendi kendine alacağı önlemler ve ulaşabileceği olası teşvikler sigortalının bir başka önemli kazanım alanını oluşturacaktır. Her gün düzenli spor yapan, sağlığa zararlı yiyeceklerden uzak duran kişiler aslında hastalanmadan önce risk faktörlerini yönetmiş olmaktadır. Uzaktan izleme değerlendirme yöntemleriyle kişinin sağlığı sigortacısı tarafından takip edilebilecektir. Avrupa ülkelerinin bazılarında kamu sağlık sigortacılığında da takip edilen bu tür süreçlerle, kişinin sağlık sigortası prim indirimine kadar uzanan farklı teşvik mekanizmaları uygulanmaktadır.
Kişinin sağlığı ve sigortası arasında oluşan bu gelişmiş iletişim, dijital bir alt yapı ile desteklendiğinde takip daha kolaylaşacaktır. Ölçme değerlendirme ile bütünleştirilmiş takip sistemleri, bir yandan öngörülemeyecek sağlık risklerinden korunma fırsatı sağlamış olacak, öte yandan iyileştirilmiş sağlık sonuçları yani kazanımlar işten uzak kalma süresini de en aza indirebilecektir. Görüldüğü gibi, sağlık sigortacılığında dijitalleşme, makro anlamda bakıldığında, ekonomiye olumlu katkılar sağlayabilecek potansiyel faydalar da içermektedir.
KRİTİK KARAR NOKTALARI
Sigortacılık kendine özgü özellikleri bu alanda bazı zorlukları da beraberinde getirdiği için kritik karar noktalarını da düşünmeyi gerektirir. Kritik karar noktalarına yönelik strateji ve operasyonel çözümler gözden uzak tutulmamalıdır.
Zorluk olarak sıralanacak başlıkların en önemlisi, sigorta şirketlerinin bu alanda uzmanlaşma gereğidir. Sigortacılığı bilen, sağlık sigortacılığının dinamiklerine uygun çalışan bir bilgi ve deneyime ek olarak, yapay zekadan da yararlanarak dijitalizasyon gereklerini sigortacılıkta kullanabilecek insan kaynağı ve teknoloji birlikteliğine ihtiyaç vardır.
Sigortalıların artan beklentileri, yönetilmesi gereken bir başka zorluk alanı olabilir. Karşılıklı bilgilendirmeler, dinamik anket uygulamaları gibi geri bildirimi arttıracak yolları kullanmakta yarar olacaktır. Böylelikle sigortalı beklentileri rasyonelize edilebileceği gibi, olası beklenti artışları da uygun ve zamanında müdahalelerle doğru yönlendirilmiş olur.
Dijital sigortacılık konusunda zorluk alanları içinde, sigortalılarla en uç noktada bağlantı kuran kişi ve kuruluşların bilgi ve deneyim eksikliğini de düşünmekte yarar vardır. Teknoloji gibi çok hızlı değişen ve gelişen bu alana, sürekli eğitim bakışıyla yaklaşmak çok önemlidir. Belli sıklık ve içerikte eğitim programları oluşturarak sigorta kurumlarında bu alanda çalışanları ve acenteleri güncellemek doğru bir iş adımı olacaktır.
YENİ BİR DİNAMİK
Sağlıklı kalmayı ve kazanımları teşvik etmek amacıyla sigortacılıktaki yeni bir dinamiği gündeme taşımaya çalıştım. Dijital sigortacılık araçlarını geliştirme, yeni teknolojiler eşliğinde tutum ve davranış değişikliği oluşturmaya kadar uzanabilen bir süreçten söz ettim. Genel anlamda sağlığı koruma ve geliştirmeyle ilişkili aktivitelerin takibi ve desteklenmesi, sigortalıların güvenini artırarak sigortacılar için yeni bir faaliyet alanı oluşturabilir. Sigortalılarda yeni beklentiler geliştirebilir. Yeni gelişen bu dinamik için dış kaynak kullanımına ihtiyaç duyulabilir, dolayısıyla özenle yönetilmesi gerekebilir.
OECD geçtiğimiz ay bu konuda kapsamlı bir rapor yayınladı. Rapor’a https://www.oecd.org/publications/digital-tools-for-health-and-wellness-in-insurance-d3764184-en.htm adresinden ulaşmak mümkün. Rapor, dijitalleştirilmiş sağlık sigorta sistemlerini sadece bir fırsat olarak değil, mevcut zorlukları aşmak için bir ihtiyaç olarak tanımlıyor. Mevcut sağlık hizmet modellerinin uzun dönemli bakıldığında sürdürülebilir olamayacağından yola çıkılarak, kronik hastalıkların maliyet artışına ek olarak, küresel sağlık insan gücünde 2030 yılına kadar beklenen 18 milyon kişilik sayısal açığı kapatmak için de dijitalizasyonun daha hızlı benimsenmesini vurguluyor.
Dünyada yaygınlaştığı gibi, ülkemizde de sağlık sigortalılarını sağlıklarını koruma hedefli adımları atmaya zorlayan mekanizmalar geliştirilmeli hatta teşvik edilmelidir. Özel ve kamu sigorta kurumlarının birlikte ve ayrı ayrı eylem planlarıyla sigortacılıkta dijitalleşme üzerinde yapmakta olduğu çalışmaların ivmesini arttırmasında yarar olacaktır.
Hasta olmadan sağlıklı kişiler, hasta olduktan sonra da hastalar ve onlara hizmet eden yapılar için gelecek tasarımı çok önemli olmaktadır. Konunun; ister finansman, ister hizmet sunumu, ister tedarik, ister kural koyucu tarafında olunsun, bu tasarım işin olmazsa olmazıdır.
Bu hafta gelecek ve sağlık başlığına yönelik değerlendirmeler yapmaya devam edeceğim. Sağlık hizmetinin kendine özgü özellikleri, bazen sınırlayıcılıklar taşıyor olabilir. Hizmetin doğasında olan bu sınırlayıcılıklardan yola çıkarak, geleceğin sağlığında kişiyi (hasta) merkeze alan politikalar geliştirilmelidir.
STRATEJİK DÜŞÜNME GEREĞİ
Geleceğin sağlığı için stratejik düşünmek gerektiği, son dönemlerde konuyla ilgili yayınlarda hep ana fikir olmaktadır. Diğer sektörlerde olduğu gibi, geleceğin sağlığı, işbirliği ve ortaklıklara dayanmaktadır. Bu kapsamda; seçenekleri genişletmek geliştirmek için sadece iç paydaşlarla katılımcı yönetim ve ekip çalışmasına odaklanmak yetmemektedir. Aynı zamanda dış paydaşlar hatta rakiplerle birlikte öğrenen ve işbirliği yapan yapılar hedeflenmektedir. Son yıllarda giderek yaygınlaşan sağlıkta dijital ikiz yaklaşımı bile, paydaşlar arasında işbirliğiyle yürünecek bir yol olarak gösterilmektedir. Böylelikle, sağlık hizmeti sunumunu dönüştürme ve daha sağlıklı bir insan dünyasına katkıda bulunma potansiyeline ortaya çıkmaktadır.
Böylelikle tutarlılık ve yenilikçiliğin daha hızlı gelişeceği vurgulanır. Birlikte çalışan paydaşlar sayesinde politika değişikliklerinin katılımcı bir altyapıyla kurularak güvenilir olması sağlanmaya çalışılır. Özellikle sağlık sektörü gibi birden çok mesleğin bir arada hizmet vermek zorunda olduğu sektörlerde bu gibi konular gelecek tasarımında öne çıkmaktadır.
HIMSS kısaltmasıyla bilinen, Healthcare Information and Management Systems Society adlı yapılanma, her yıl geniş katılımlı kongre düzenlemektedir. Türkçedeki karşılığı Sağlık Bilgi ve Yönetim Sistemleri Topluluğu (Derneği) olarak söylenebilecek bu yapının 2024 yılı kongresi geçtiğimiz haftalarda tamamlandı. Gelecek yıl Mart ayının ilk günlerinde, Las Vegas’ta düzenlenecek kongresine, “Creating Tomorrow’s Health” başlığı seçilmiştir. Gerçekten de, geleceğin sağlığı için kafa yormak, tartışmak ve değerlendirmelerde bulunmak, artık sağlığın her alanında odaklanılan alan olmaktadır.
GELECEK TASARIMINA YÖNELİK FIRSATLAR
Aslında, hasta olmadan sağlıklı kişiler, hasta olduktan sonra da hastalar ve onlara hizmet eden yapılar için gelecek tasarımı çok önemli olmaktadır. Konunun; ister finansman, ister hizmet sunumu, ister tedarik, ister kural koyucu tarafında olunsun, bu tasarım işin olmazsa olmazıdır.
Tasarım sürecinde sağlık hizmetlerinde öne çıkan bazı kavramları hatırlatmakta yarar olacaktır. IQVIA adına Murray Aitken, Deanna Nass ve Julia Kern tarafından hazırlanan bir rapor, yenilikçilik ve hasta katılımına ilişkin verilerle birlikte bu konuya değinmektedir.
Belki de geleceğin sağlığı için değinilen bu başlıklar, sağlık kurumlarının gelecek ile ilgili tasarımlarında onların fırsatları bile olabilecektir. Bunlar; sağlık veri platformları, çeşitlilik sağlanması, dijital teknoloji kullanımı ve sürdürülebilirlik alt başlıklarında özetlenebilir.
Sağlık veri platformları oluşturulması, işin başlangıç noktası olabilir. Veri platformları sağlık hizmetinde hedeflenen değerin belirlenmesi, izlenmesi ve değerlendirilmesinin ana bileşenidir. Özellikle, değer oluşturma ekosistemi içindeki tüm paydaşlara faydalı veri üretimi için altyapı oluşturulmasında ölçülemeyecek düzeyde fayda olacaktır. Çünkü oluşan veriler, daha iyi hasta kazanımlarına yol açabilecek, hatta stratejik ortaklıkların temelini bile atabilecektir. Bu alanda, özellikle; verilerin günlük operasyonlarda kullanım sorunlarının çözülmesine ilişkin yönetişim modelleri oluşturulması, mahremiyet ve bağlantıların yönetimine dikkat edilmelidir.
İkinci fırsat, çeşitliliklerin sağlanması olabilir; bu sayede farklı hasta yolculuklarını yakalamak, katılımda daha az temsil edilen ayrıca da yetersiz hizmet alma riski olan kişi ve hastalar için olumlu sağlık kazanımlarında sosyal yardım programları uygulanabilir.
Dijital teknoloji kullanımıyla, etkileşim ve erişimin kişiselleştirilmesi bir başka fırsat penceresi olabilir. Geleceğin teknolojik eğilimlerinden oluşan start-up projeleriyle desteklenebilecek bu kullanım, kişi veya hastaya verilen sağlık hizmetlerini iyileştirme, algoritmalarının tasarım ve gelişimi için kullanılabilir. Giyilebilir cihazlar, genomik, Al (yapay zeka) gibi dijital sağlık araçları bu kapsamda verilebilecek birkaç örnektir.
Finansal sürdürülebilirliğin korunması, büyümenin kalıcılaşması, koşullara uyum sağlama gibi başlıklarda katılımı dinamik hale getiren operasyonların oluşturulması da gözden uzak tutulmaması gereken son fırsat alanı olarak sıralanabilir.
SİGORTACILIKTA DA YAPAY ZEKA
Her alanda, geleceğe yönelik olarak yapay zeka ile ilgili yoğun çalışmalar yürütülmektedir. Görüldüğü gibi sağlık alanı geleceğe ilişkin bu çalışmaların yoğunlaştığı alanlardan biridir.
Aslında yapay zeka ile ilgili olarak sigortacılık alanında da bazı görüşler öne çıkmaktadır. Örneğin, EY Küresel Sigorta Görünümü 2024 Raporu, yapay zekanın sigorta sektöründe kullanımına yönelik bazı tespitleri içermektedir.
Raporda, sigorta şirketlerinin güvenlik ve tasarruf açıklarını azaltmak ve yeni müşteri taleplerini karşılamak için üretken yapay zekadan (Gen AI) yararlanabileceği belirtilmektedir. Güven faktörünün ön plana çıktığı ifade edilerek, bu güveni sağlayan sigorta şirketlerinin daha sadık müşteriler kazandığı, bunun yanı sıra karlılıklarını da artırdığı belirtilmektedir. Böylelikle, paydaşlar ve yasal düzenleyiciler ile verimli ilişkiler yürütebileceğinden de söz edilmektedir.
Tüm bu yaklaşımlar, geleceğin sağlığını stratejik bir yaklaşımla öngörmenin önemini vurgulamaktadır. Geleceği yarın gibi yakın düşünerek, bugünden iş listesi oluşturmaya başlamak, tıpkı sağlık dışı alanlar gibi sağlıktaki yapılar için de gereklidir. Böylelikle, ortalamanın üzerinde değer oluşacak ve bu değer kurumları rakiplerine karşı daha farklı bir konuma taşıyacaktır.
İster bireysel ister kurumsal düzeyde risk yönetimi düşünülsün, stratejik ve operasyon boyutları bir arada dikkate alınmalıdır. İklim değişikliğinin günlük yaşamı bile etkiler tarzdaki sonuçları, son yıllarda yaşanan pandemi gibi örnekler, sağlık alanında yerel ve küresel riskleri arttırmaktadır. Bu durum, risk öngörülerinde bulunma zorluklarını da beraberinde getirmektedir. Tam da bu yüzden, risk yönetimini sağlık alanında öncelikle değerlendirmek gerekir.
Risk yönetimi kavramsal olarak bakıldığında, yapılan işler sırasında ortaya çıkabilecek risklerin önceden tanımlanarak değerlendirilmeye alınması ve bunları en aza indirgeyecek hatta tam olarak ortadan kaldıracak önlemlerin alınmasına ilişkin tüm süreçlerin uygulanması anlamına gelir. Aşamalı olarak bakıldığında, öncelikle olası risklerin belirlenmesi, gerçekleşme olasılıkları ile gerçekleşmeleri halinde kurumlara yükleyeceği maliyetlerin değerlendirmesi basamaklarını içerir.
Aslında risk kavramı çoğunlukla olumsuzlukları çağrıştırır. Oysa ki, fırsatların da bir risk olduğunu düşünmek gerekir. Değişik bir bakışla düşündüğünüzde, konulan kuralları değiştiren faktörler de risk sayılabilecektir. Olumlu risklerin yapılan işleri farklılaştırmanın önemli bir aracı olduğu da düşünülmelidir.
SİGORTA VE RİSK
Risk ve sigorta kavramları genellikle birbirlerini çağrıştırır. Sigortanın en önemli işlevi; riski bölmek ve dolayısıyla zararı parçalamak yoluyla, riskle karşılaşıldığında, ekonomik açıdan uğranabilecek zararı önemsiz duruma getirmektir.
Örneğin sigortacılık açısından risk, zarara neden olan olayların meydana gelme ihtimali ya da sigorta teminatı altına alınmış olan mal ve/veya hizmetin karşı karşıya bulunduğu tehlikeler olarak tanımlanır. Sağlık sigortacılığında riskin hastalığın oluşma ihtimali olması gibi…
Bu açıdan bakıldığında, risk yönetiminde ya potansiyel etkisi yüksek ancak gerçekleşme olasılığı düşük riskler ya da potansiyel etkisi düşük ve gerçekleşme olasılığı yüksek riskler değerlendirilir. Organizasyon becerilerini geliştirdiği için kurumların tüm birimleri risk yönetimiyle hedeflerine ulaşmakta rahat bir süreç yaşayabilir.
Aslında risk sadece sigortacılığı değil, hizmetin finansmanından tedarik süreçlerine kadar sağlığın her aşamasını ilgilendirir. Dolayısıyla sağlığın her alanında risk değerlendirmesi yapmak zaten işin doğasında vardır.
Risk değerlendirme sürecindeki adımlar;
- önce olası riskleri anlamak,
- sonra tanımlamak,
- bir sonraki aşamada izlemek,
- daha sonra gözden geçirmek,
- ve sonunda önlem almak
olarak sıralanabilir.
Geçtiğimiz hafta, 26-27 Ekim 2022’de Washington DC’de Federal Kurumsal Risk Yönetimi Derneği (Association for Federal Enterprise Risk Management-AFERM) 15. Yıllık Zirvesi’ni yaptı. Zirve’nin teması “bilinmeyenlerde gezinmek” olarak belirlenmiş. Gerçekten de risk değerlenmesi için bilinmeyenler bilinir hale getirmek gerekiyor.
KONTROL LİSTESİ
Her işte olduğu gibi risk yönetiminde de kontrol listeleri kullanılır. Böylelikle; yapılan işlerin yönetimi, tanımlanması, örgütlenmesi, planı, üçüncü tarafları, yapı içinden ve genelden kaynaklanan riskleri gibi değerlendirme başlıkları tek tek kontrol edilir. Bu başlıklar altında hemen her sektörde benzer faktörleri değerlendirmek mümkündür.
Örneğin yapılan işlerin yönetiminde; iş bitirme sürelerinin net olmaması, görev ve sorumlulukların açık tanımlanmaması, insan kaynağı nitelik ve nicelik yetersizliği gibi problemler öne çıkan başlıklardır.
Yapılan işlerin tanımlanmasında ise gerçekçi olmayan hedefler, eylem planı ile paydaş ihtiyaçlarındaki farklılıklar başlıca sorunlar olabilir.
Örgütlenme aşamasına gelindiğinde; ekiplerin rol ve sorumlulukları, yönetim faaliyetleri, dış kaynaklara bağımlılığın tam ortaya konulmaması gibi tıkanma noktaları oluşabilir.
İş planında gereksiz kaynak kullanımı önemli bir risk yönetimi değerlendirme ölçütü olabilir. Üçüncü tarafların yavaş veya beklendiği gibi işlemeyen iletişimi de kontrol listesinde düşünülmesi gereken risk yönetimi başlığıdır.
Yapı içinden gelebilecek en önemli risk yönetimi unsuru, ihtiyaçların düzgün belirlenmemesi ve deneyimli insan kaynağı eksikliği olarak sayılabilir.
BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM
İster bireysel ister kurumsal düzeyde risk yönetimi düşünülsün, stratejik ve operasyon boyutları bir arada dikkate alınmalıdır. Sadece birkaç örnek bile yaklaşımın bütüncül olmasını ortaya koymaktadır. İklim değişikliğinin günlük yaşamı bile etkiler tarzdaki sonuçları, son yıllarda yaşanan pandemi gibi örnekler, sağlık alanında yerel ve küresel riskleri arttırmaktadır. Bu durum, risk öngörülerinde bulunma zorluklarını da beraberinde getirmektedir. İşte tam da bu yüzden, risk yönetimini sağlık alanında öncelikle değerlendirmek gerekir.
Yönetimin önemli basamaklarından biri olan planlamanın kendisi risk içerdiği için, her işin kendine özgü riskleri olduğu unutulmadan, riskleri iyi yönetmeyi sağlıkta da bilmek gerekir. Yapılacak iş, sağlıkta risk yönetimini sürdürülebilir değer oluşturmayı hedefleyen bir bakışla sistematik olarak ele almaktır. Burada oluşacak en önemli değer, sağlığın korunması ve geliştirmesi ile yaşam kalitesinin arttırılmasıdır. İyi yönetilen risklerin başarı getirememesi mümkün değildir.
