Haluk Özsarı yazdı: Sürdürülebilir gelecek bağlamında sağlık sigortaları

26 Mayıs 2025

Artan ve yaşlanan nüfus ile daha da artacak olan tazminat prim oranlarından ürkmek yerine, onları yönetebilecek sürdürülebilir bir geleceğin giriş noktalarına odaklanmak daha akılcı olabilir. Sürdürülebilir geleceğin ilk giriş noktası olan ivme oluşturmak için sağlık sigortacılığında da inovasyon zorunludur.

Bilindiği gibi, TÜİK 2024 Doğum İstatistiklerini geçtiğimiz hafta, 13 Mayıs 2025 günü yayınladı (https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Dogum-Istatistikleri-2024-54196). Paylaşılan veriler, Türkiye’nin demografik geleceği adına çok endişe verici gerçekleri içeriyordu.

Toplam doğurganlık hızının, Cumhuriyet tarihimizde ilk kez 2024 yılında 1.48’e düştüğü belirlendi. 2001 yılında bu hız 2.38’di. Nüfusun yenilenme seviyesi olan 2.10’un altında olan bu hızın altında; 2017 yılında 57, 2024 yılında ise 71 ilin olduğu hesaplandı.

Toplam doğurganlık hızı, bir kadının doğurgan olduğu dönem olan 15-49 yaş grubunda doğurabileceği ortalama çocuk sayısı anlamına gelir. TÜİK 2024 verilerine göre; 3 çocuk ve üzerinde olduğu il sayısı 2017 yılında 10 iken 2024 yılında sadece birdir ve Şanlıurfa’dadır. .

TÜİK, Avrupa Birliği üyesi 27 ülkenin toplam doğurganlık hızları incelendiğinde, 2023 yılında en yüksek toplam doğurganlık hızına sahip olan ülkenin 1,81 çocuk ile Bulgaristan, en düşük toplam doğurganlık hızına sahip olan ülkenin ise 1,06 çocuk ile Malta olduğunu belirtmektedir.  Böylece, toplam doğurganlık hızı 2024 yılında binde 1,48 olan Türkiye, Avrupa Birliği üyesi ülkeler arasında 9. sırada yer almaktadır.

Sürdürülebilir Geleceğe Giriş Noktaları

Yayınlanan bu istatistiklerden çok kısa bir süre önce, Daha Sürdürülebilir Bir Geleceğe Doğru Sistemik Değişimi Yönlendirmek İçin Giriş Noktaları adlı bir makale okumuştum. Özgün adı, Entry Points For Driving Systemic Change Toward A More Sustainable Future olan makale Enayat Moallemi ve arkadaşları tarafından yazılmıştı (https://www.cell.com/action/showPdf?pii=S2590-3322%2825%2900113-7).

Küresel boyutta insani gelişmeyi sağlamanın bir sürdürülebilirlik sorunu olduğu vurgulanan makalede; hükümetler, endüstriler ve toplulukların sürdürülemez uygulamalarını yeniden yapılandırmakta olduğu anlatılmaktadır.

Yazarlar, sistemik değişimin başlatılabileceği ve sürdürülebileceği giriş noktaları olarak, üç ana başlıkta kodlanan 60 vaka 540 veri noktasıyla dokuz analitik bakışta özetlenen entegre bir çerçeveden söz etmektedir.

İlk başlık olan ivme oluşturmada; inovasyon, görevin üstesinden gelme ve pozitif baskılardan yararlanma sıralanırken, gelecekteki durumlara giden yollar adlı ikinci başlıkta; çok sektörlü dinamiklerin hesaba katılması, dayanıklı gelecekler hayali ve kişilerin ve yerlerin dahil edilmesi başlıklarına yer verilmektedir.

Son başlık olarak belirtilen uygulamadaki değişimin operasyonel hale getirilmesi kapsamında ise; yolun pratikliğinin gösterilmesi, değişimin etkinleştirilmesi ve dönüştürücü yönetişim oluşturulmasına değinilmektedir.

Teoriyi pratikle birleştirerek, dönüştürücü süreçleri anlamak için paylaşılan bir ortak dil ve yapının, olaylar ve kurumlar arası bilgi alışverişini kolaylaştıracağı tavsiye edilmektedir. Böylelikle, daha tutarlı politika tasarımının desteklenebileceği ve karar vericilerin entegre sürdürülebilirlik gündemlerini şekillendirme kapasitesinin artırılabileceğinin altı çizilmektedir.

Bu arada, ilgi duyanlar için, 16-19 Haziran 2025 tarihleri ​​arasında İstanbul Kongre Merkezi’nde, Yükseköğretim Kurulu (YÖK) ile birlikte Times Higher Education tarafından düzenlenen Küresel Sürdürülebilir Kalkınma Kongresi 2025 (The Global Sustainable Development Congress 2025) etkinliğini de hatırlatmak isterim.

Sağlık Sigortasının Geleceği

Sürdürülebilirlik ve gelecek öngörüleri kapsamında, Munich Re ve ERGO Group AG tarafından hazırlanan bir raporun bazı bölümlerini de, bu bağlamda paylaşmak yararlı olacaktır  (https://www.munichre.com/content/dam/munichre/mrwebsiteslaunches/2024-sfcr/SFCR-Munich-Re-Group-2024.pdf/_jcr_content/renditions/original./SFCR-Munich-Re-Group-2024.pdf).

Rapor; sağlık hizmetleri ortamının, yapay zeka (AI), kişiselleştirilmiş tıp, dijital sağlık hizmetleri ve davranışsal analitikteki gelişmelerin etkisiyle hızla ilerlediğinden söz etmektedir. Bu eğilimlerin, hizmetlerin sunulma şeklini dönüştürmesi ve sağlık sigortacılarının bu teknolojileri iş modellerine nasıl entegre edebileceklerini yeniden tanımlamaktadır.

Bu bağlamda temel öngörüler olarak;

1. Kişiselleştirilmiş testlerden ve tedavilerden elde edilebilecek verileri risk değerlendirme ve sigortalama süreçlerine dahil etmek için bir strateji geliştirilmesi,
2. Talep verilerini kişiselleştirilmiş tıp teknolojileriyle bağlantılı verilerle birleştirerek analiz edebilen ve kalıplarla eğilimleri belirleyebilen gelişmiş analitik ve makine öğrenimi algoritmalarına yatırım yapılması,
3. Sigorta süreçlerinde yapay zeka destekli çözümlerin uygulanmasına yatırım yapılması,
4. Sigortacılık temel süreçleri iyileştirmek için sağlık verilerinin toplanma, depolanma ve analiz edilmesini sağlayan Dijital Sağlık Çözümlerine yatırım yapılması,
5. Kötüye kullanımı (fraud) önleme stratejilerinin geliştirilmesi gibi başlıklar sıralanmaktadır.

Yapılmayanı Yapma Becerisi

Bunlar, geleceğe yönelik çok net ve somut öngörüler olduğu için ek bir yoruma gerek göstermeyecek kadar açıktır. Özellikle, başlangıçta paylaştığım doğurganlık sonuçlarıyla birlikte düşünüldüğünde, sağlık sigortacılığına yönelik olarak, oturup bir kez daha düşünmekte büyük yarar vardır.

Bu bağlamda, artan ve yaşlanan nüfus ile daha da artacak olan tazminat prim oranlarından ürkmek yerine, onları yönetebilecek sürdürülebilir bir geleceğin giriş noktalarına odaklanmak daha akılcı olabilir.

Sürdürülebilir geleceğin ilk giriş noktası olan ivme oluşturmak için sağlık sigortacılığında da inovasyon zorunludur.

İkinci aşamada, çok sektörlü dinamikler yoluyla değişim ve değişimin etkinleştirilmesi gerekecektir. Burada da, dönüştürücü yönetişim sürecine girilmesi daha doğru bir tercih olacaktır.

Temeli, yapılanı tekrar etmek yerine farklı olanı yapan bütüncül bir yaklaşım benimseyerek yaygınlaştırmaktan geçer.  Ekosistem içinde rakiplerle de işbirlikleri hatta ortaklıklar kurmak ve birlikte çalışma kültürünü yerleştirmek bu yaygınlaştırmanın en güçlü dayanağı olabilir.

(halukozsari@gmail.com, www.halukozsari.com)

Geleceğin sağlık ekosistemlerine hazırlanan ödeyiciler

02 Eylül 2024

Sigortacılık, sigortalı ve sigorta ettiren varsa yapılabilir.  Nasıl ki okullar öğrenciler, hastaneler hastalar için varsa, merkezinde kişinin olmadığı hiçbir model sağlık sigortacılığında kalıcı ve gerçekçi olamaz. Sigortacılık yapma biçimi ve kuralları ile güncellenen gereklilikler, koşullara göre revize edilebilecek esnekliğe sahip olmalıdır.

Geçtiğimiz hafta “Geleceğin Sağlık Ekosistemleri” konusunda değerlendirmeleri paylaşarak yorumlamış ve hastalık sigortacılığından sağlık sigortacılığına geçişi gündeme getirmiştik. Bu iki hafta,  geleceğin sağlık ekosistemlerine hazırlanan sektör paydaşlarını gündeme taşıyacağız. Öncelikle ödeyicileri, gelecek hafta da teknoloji paydaşlarını değerlendireceğiz.

Bu tespitlere dayanak oluşturan ve McKinsey web sitesinde erişime açık olan “The Next Wave of Healthcare Innovation: The Evolution of Ecosystems” adıyla yayınlanan yayında, geleceğin ekosistem stratejileri konusunda ilgili paydaşlara ilişkin bazı önemli değerlendirmelerde bulunulmaktadır (https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/the-next-wave-of-healthcare-innovation-the-evolution-of-ecosystems).

Küratör Olarak Hareket Etme

Bu değerlendirmelerin başında, paydaşların nasıl çalışacağına yer verilmiştir. Fransızca kökenli küratör sözcüğü (curateur) ile başlanmıştır. Sözcük olarak; düzenleyen, özen gösteren, koruyan ve yeniden değerlendiren anlamındaki küratörlük, daha çok sergi salonlarında ve müzelerde görev yapan uzmanlar için kullanılmaktadır. Stratejik olarak, paydaşların içinde oldukları ekosistemlerde küratör mü yoksa katılımcı mı olarak hareket edeceklerine karar vermelerinin gerektiği bu yayında tartışılmaktadır.

Sağlık ekosistemindeki paydaşların, kişiler veya hastalar için verdikleri hizmetlerde onların sağlık düzeyine kazandırdıklarına yönelmeleri ifade edilmektedir. Dolayısıyla, fark oluşturan hizmetlere odaklanmaları önerilmektedir. Somut, ölçülebilir hedeflerle değer zinciri tasarlanması ile ekosistemin paydaşlarının bu anlayışla rekabet etmelerinden söz edilmektedir.

Yayında ayrıca, bir kısım paydaşlar için bazı kaldıraç etkisi yapabilecek başlıklar örneklenmektedir; teknoloji, verilerin entegrasyonu, değer yakalama yöntemleri, paydaş katılımının artırılması gibi başlıklar bu kaldıraç etkisi kapsamında sıralanmaktadır.

Teknoloji, veri kullanımında yararlanılan en önemli kaldıraçlardan birisi olarak değerlendirilmektedir. Bu bağlamda, belirlenmiş standartlarda, kolay erişilebilir biçimde saklanan ve hastanın sosyal/demografik verileri de  dahil, geniş veri ambarları konu edilmektedir.

Verilerin entegrasyonu ve analizi yoluyla; öngörülerin yönlendirilebileceği, paydaşların veri kullanılabilirliğini artıran uygulamalarla çalışabileceğine dikkat çekilmektedir.

Değeri yakalamak için veri odaklı iyileştirilmiş bir altyapı ve akıllı sistemlerden yararlanılması belirtilmektedir. Böylelikle, katılımcılara öngörü üreterek, paydaş davranışını değiştiren yeni teknolojiler benimsetilebileceği savunulmaktadır. Buna göre kurumlar, gelişen bu yetenekleriyle, hangi kararı, nerede ve nasıl alacaklarını daha iyi öğrenebilecektir.

Ekosistemde sunucular, kullanıcılar ve diğer paydaşların süreçlere katılımı özellikle önemsenmektedir. Paydaş ihtiyaçlarına yönelik iş birlikleri ve hatta ortaklıklara kadar uzanan bu sürecin, altyapı ve akılcılığı optimize ettiğinin altı çizilmektedir. Ayrıca, sağlık hizmeti paydaşları arasında davranış değişikliklerinin gereğine değinilmekte, nokta çözümler sunan ekosistem küratörleri yoluyla paydaşların iş akışının neresinde ve ne kadar yer alacağı ile nasıl teşvik edileceği anlatılmaktadır.

Ödeyiciler İçin Üç Adım

Ödeyici, en genel ifadesiyle sağlık hizmetlerinde parayı verenler olarak anlaşılır. Dünya genelinde tek bir ödeyici neredeyse artık kalmamıştır. Ama, klasik bilgiye göre; sağlık hizmeti için  ödenen paraların karşılığı ya vergi yoluyla ya prim yoluyla ya da kullanıcılardan alınan para ile sağlanır. Vergi de ödense, prim de ödense, kullanıcılardan para da alınsa; aslında ödeyen hep kişidir yani vatandaştır. Ülkeler sağlık hizmetleri için parayı, yukarıda sayılan bu üç yolun en az birden fazlasını, bazı örneklerde de  üçünü birlikte kullanarak sağlarlar.

Örneğin Türkiye’de yaklaşık 15 yıl önce aşama aşama uygulamasına başlanılan Genel Sağlık Sigortası düzenlemesi bulunmaktadır. Yani sağlık hizmetlerinden yararlanmak için prim ödenmektedir. Özel sağlık sigortaları; ya kamu sigortasından farklı ve ikinci bir ödeme olarak ya da onu tamamlayıcı olarak, kapsadığı sağlık hizmetlerine yönelik hesaplanan miktar kadar prim toplamaktadır. Prim ödemeyenlerin (şehit yakınları, gazi ve yakınları ile er ve erbaşlar gibi) primleri vergilerle genel bütçeden karşılanır. Kapsam dışı hizmetler ve katkı payları için de, kişiler cepten sağlık harcaması yaparlar. Bu uygulama, diğer ülke örneklerinde de genel olarak benzerdir. Dolayısıyla, geçmişte olduğunun aksine tek bir ödeyici, dünyanın hemen hiçbir ülkesinde artık kalmamıştır.

Yayın, ödeyicilerin belirli sağlık ekosistemlerinin küratörleri olarak hareket etmek için iyi bir konumda olduğunu ifade etmektedir. Sağlık ekosistemi içinde ödeyicilerin alanı, hem üyelerine (örneğin sigortalılara) hem de kullanım verilerine erişim açısından çok güçlü olduğu bir alan olarak tanımlanmaktadır. Ödeyicilere, üyeleri ve tedarikçileri için, zamanla iyileştirilebilecek, uçtan uca bir deneyim önerilmektedir. Bu açıdan bakıldığında, ekosistemi düzenlemek adına ödeyicilere için üç adım sıralanmaktadır:

İlk adım olarak, hangi ekosistemin yönetileceğinin belirlenmesiyle başlanmasından söz edilmektedir. Üye ihtiyaçlarının çeşitliliği ve hastaların sağlık paydaşlarıyla etkileşim kurma biçimlerinin farklılığı göz önüne alınarak, bu alandaki ilişkilerin kişiselleştirilmesi önerilmektedir. Sağlıklı bireyler ile birden fazla kronik rahatsızlığı olan hastaların yolculuğunun farklı olabileceği örneklenerek, ödeyicilerin yalnızca katılmak yerine hangi ekosistemleri yönetmek istediğine karar vermeleri vurgulanmaktadır.

Ödeyiciler için ikinci adımda, paydaşlar ve hastalar için sorunsuz bir deneyim oluşturmaya fırsat sağlayan ortaklıklar kurması tavsiye edilmektedir. Ekosistemi etkili şekilde yönetme konusu sigortalılara sorunsuz bir deneyim oluşturma becerisi gerektirdiğinden, hasta yolculuğu boyunca onları takip eden ve paydaşları arasında birlikte çalışabilir bir veri aktarımı sağlayan temel altyapıya dikkat çekilmektedir. Bu nedenle, ödeyicilerin teknoloji oyuncularıyla ortaklık kurmaları ve bu teknolojiyi yönlendirmek için sağlık sektörüne özgü yetenek ve işletme modelleri uygulamaları önerilmektedir. Böylelikle, ödeyicilerin güvenlik ve mahremiyet endişeleri de dahil olmak üzere, ortaklık risklerini etkili bir şekilde yönetebilecekleri belirtilmektedir.

Üçüncü adımda ise hasta ve tedarikçi hizmetlerini sözleşme, ortaklık veya satın alma yoluyla ekosisteme entegre etme tavsiyesinde bulunulmaktadır. Kullanıma göre teşviklerin göz önünde bulundurulduğu, hasta odaklı bir çalışma ekosistemin yönetimi için bunlar gerekli görülmektedir.  Ödeyicilerin yeni çalışma yollarına kademeli geçişleri için seçilen hastaya veya hasta profiline odaklı bir hizmet seti önerilmektedir. Ödeyicinin, basit kronik hastalara odaklanmaya karar verirse, öncelikle diyabetli hastaları tedavi eden sunucular için uzaktan izlemeyi sağlayan hizmetleri entegre etmeye karar verebileceği örneklenmektedir. Ayrıca, ödeyicilerin ekosistemlerini etkinleştirmek için yeni ödeme modelleri oluşturma amacıyla yatırım yapmayı da düşünebileceği belirtilmektedir. Ekosistemler karmaşıktır ve paydaşlar hastalar için bakım kalitesini optimize etmek isterler. İşte bu yüzden, ödeyici teşviklerinin paydaşlar arasında en etkili kullanılan bir ödeme modeline dönüştürülmesi mümkün olabilir.

Farklı İşleri Yapanlarla da İşbirliği

İster kamu sağlık sigortacılığında, isterse özel sağlık sigortacılığında olsun, neler yapılabileceği az çok bellidir. Özetlenen bu yayında da belirtildiği gibi, öncelikle sağlık ekosisteminin varlığı kabullenilmelidir. Sahibinin kamu veya kişi/şirket olmasından bağımsız olarak, paydaşlarla birlikte; düşünmek, karar vermek, uygulamak ve sonuçları izleyip değerlendirmek gerekir. Doğaldır ki, kamu ve özel sektör açısından bakıldığında, farklı yetki ve sorumluluklar olacaktır. Ancak, hepsinin ortak noktası sürdürülebilirlik olmalıdır. Sürdürülebilirlik ortak paydasında birlikte çalışılmalıdır. Birlikte çalışılarak riskler sadece paylaşılmaz, aynı zamanda da yönetilebilir. Oluşan bu kültür, pasif ve tek taraflı bir emir komuta ilişkisi ile değil interaktif katılımcı bir anlayışla yürütülmelidir.

İşbirliği ve birlikte çalışma, sadece aynı işi yapanlarla olmak zorunda değildir. Farklı işleri yapanlarla da işbirliği yapılmalıdır. Uzmanlık alanında kişi ve meslek temelli bir işbirliği kadar, sektörlerin birlikte çalışması da teşvik edilmelidir. Yani dikey bir işbirliği kadar yatay işbirliği, yani hem dikey hem de yatay matriks bir yapı içinde çalışma alışkanlıkları geliştirilmelidir. Bunların başında teknolojik işbirlikleri hatta ortaklıklar düşünülmelidir. Zaten önümüzdeki hafta da, teknoloji paydaşlığı boyutunu yorumlayarak değerlendireceğiz.

Tüm bunlar yapılırken, ana fikir kişi olmalıdır. Sigortacılık, sigortalı ve sigorta ettiren varsa yapılabilir. Nasıl ki okullar öğrenciler, hastaneler hastalar için varsa, merkezinde kişinin olmadığı hiçbir model sağlık sigortacılığında kalıcı ve gerçekçi olamaz. Sigortacılık yapma biçimi ve kuralları ile güncellenen gereklilikler, koşullara göre revize edilebilecek esnekliğe sahip olmalıdır. Değer odaklı bakış ve paydaş katılımı (stakeholder engagement) konusunda, ısrarlı ve tutarlı bir irade ortaya koyabilen kamu ve özel sigortacılık yaklaşımının, geleceğin sağlık ekosisteminin ödeyici olarak belirleyiciliği üstlenebilir. Bu süreçte; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, ödeyicilerde de temel yaklaşım biçimi olarak yerleşebilir.

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yatırım getirisi

24 Haziran 2024

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin olması gereken biçimde değerlendirilmesi, sağlık sisteminin doğru işleyebilmesinin ön şartıdır. Bu öyle bir ön şarttır ki; sağlığa yatırım yapanların, her düzeydeki sağlık yöneticilerinin, klinik uzmanlığı olanların, kamu veya özel sağlık sektörüne emek ve gönül verenlerin olmazsa olmaz seçeneklerinden biridir.

Yatırım getirisi kavramını, yalnızca bir ekonomik değerlendirme aracı olarak görmemek gerektiği ve farklı boyutları olduğu geçtiğimiz hafta değerlendirilmişti. Kavramın sağlık sektörü kadar sigortacılığı ilgilendirdiği belirtilerek, hastalıkların önlenmesinin tedavisine göre daha maliyet etkili olduğu vurgulanmıştı. Yatırım getirisi bakışıyla, risk faktörlerine yönelik değerlendirmeler açısından sağlık sigortacılığına sağlayacağı katkılar örneklenmişti. Bu bağlamda, birinci basamak sağlık hizmetleriyle  yatırım getirisi kavramı ilişkisine değinmekte yarar olacaktır.

GİRİŞ KAPISI

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, en basit anlatımıyla, sağlık hizmetine ihtiyacı olanın hizmeti sunanla karşılaştığı ilk aşama olarak tanımlanır. Bir tür sağlık hizmetine giriş kapısıdır. Dünya deneyimindeki yaygın kullanımı ile “gatekeeper” yani kapı bekçisidir. Daha geniş anlamda, sağlığın korunması, teşviki, geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesinden başlayarak tedavisi, rehabilitasyonu hatta palyatif bakıma kadar yaşanan tüm süreci de koordine edebilir. Bu süreçte bireylerin ihtiyaçlarına ne kadar erken odaklanılabilirse, bu kapsama yönelik başlangıç o kadar iyi gerçekleşir.

Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, birinci basamak sağlık hizmetini; sağlığın teşviki, koruyucu sağlık hizmetleri ile teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin bir arada verildiği, bireylerin hizmete kolayca ulaşabildikleri, düşük maliyetle etkin ve yaygın sağlık hizmet sunumu olarak tanımlamaktadır. Aile hekimliğini de, birinci basamak sağlık hizmetinin çağdaş uygulama şekli olarak belirtmektedir.

Türk Tabipleri Birliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinin, bireylerin tüm yeni gereksinimlerinde sisteme ilk girişlerini sağlayan, çok az rastlanan ve alışılmadık durumlar dışında herkese koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti veren, bireylerle ve toplumla herhangi bir sağlık sorununun varlığından bağımsız, yaşam boyu devam eden ve uzun erimli ilişki kuran, başka kurumlar veya kişiler tarafından sunulan hizmetlerin eşgüdümünü sağlayan aşaması olduğunu vurgular. Türk Tabipleri Birliği’ne göre, birinci basamak sağlık hizmetlerini sağlık sisteminin diğer basamaklarından ayıran temel işlevleri; ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve eşgüdümdür.

DOĞRU YERDEN BAŞLAMAK

Aslında, başlangıcın doğru olması, kişinin alacağı sağlık hizmeti ihtiyacını, seçeneklerini ve doğaldır ki maliyetini etkiler. Kişinin sağlık ihtiyacının karşılanmasına doğru yerden başlamak ilk alınacak karar olmalıdır. Böylelikle sağlık kazanımları artabilecek, varsa hastalığı nedeniyle oluşabilecek yaşam kalitesi azalması önlenebilecektir. Sağlık hizmet sürecinin yönetiminde; doğru işin, doğru zamanda, doğru kaynaklarla yürütülmesi mümkün olabilecektir. Sonuçta; planlama, fırsat maliyeti, ulaşılabilirlik, kapsayıcılık, hakkaniyet gibi kavramların yalnızca ekonomik bakış açısıyla değerlendirilmemesi de mümkün olacaktır.

Çünkü kapsamı açısından sağlık hizmeti, sadece ekonomik kazanımlarıyla değil özelde bireysel genelde de toplumsal yararları açısından bir bütün olarak değerlendirilmeyi gerektirir. Sağlık hizmet sunumu ve finansmanına yatırım yapanların, böyle geniş bir bakışa sahip olmalarının temel belirleyicisi ise birinci basamak sağlık hizmetlerini doğru yönetebilmektir. Kurumların kamu veya özel sektör kurumu olmalarından bağımsız olarak, bu temel ilkeyi benimsemelerinde çok yarar vardır.

GEÇMİŞTEN BUGÜNE ÖRNEKLER 

Küresel olanlarından önce bugüne kadar yaşanan Türkiye örnekleri, bu temel ilkenin ne denli benimsendiğini yaşatarak göstermiştir.

İlk örnekler; Refik Saydam ve Behçet Uz dönemi sağlık politikalarının temelinin birinci basamak sağlık hizmetlerine dayanmasıdır. Her türlü yoksunluğa rağmen, o dönemlerin sağlık politikaları övünülen ve örnek gösterilen başarılarla doludur. Bulaşıcı hastalıklarla mücadelede birinci basamakta insan kaynağından en yüksek verimle yararlanma temelli sağlık hizmetleri örgütlenmesi Refik Saydam döneminin yapı taşı olmuştur. Behçet Uz döneminin sağlık merkezlerinde entegrasyon modeli ise bugün bile hep hatırda kalması gereken bir tasarımdır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 1978 Alma Ata Bildirgesi’nden 17 yıl önce yasal düzenlemesi yapılan ve 15 yıl önce de ilk uygulamasına geçilen 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun, doğru yerden başlamanın en önemli kanıtlarından biridir. Nusret Fişek önderliğinde geliştirilen modelde birinci basamak sağlık hizmetlerine verilen önem, Dünya Sağlık Örgütü’ne ilham kaynağı olmuştur.

Kapsadığı nüfus ve birinci basamak sağlık hizmetlerini merkeze koyması açısından Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Sigortası uygulaması da benzer özelliklere sahiptir. Sosyal alanda yapılan reformlar için çok kısa sayılabilecek bir sürede ülke genelinde yaygınlaştırılabilme kararlılığı uluslararası platformlarda referans gösterilir olmuştur.

Doğru yerden başlanan örnekler, sadece kamu sağlık sektörüyle ilgili değildir. İşe başladığı yıllardan bu yana, yaşadıkları mali sorunlara rağmen birinci basamak sağlık hizmetlerini hastane hizmetleriyle ısrarla bütünleştirmeye çalışan özel sektör yatırımcıları, bu örneklerin önemli bir bileşeni olmuştur. Hastane gruplarının büyük bir bölümü, yatırımlarının bir kısmını birinci basamak sağlık hizmetlerine yapmıştır. Özel sağlık sigortası şirketlerinin, poliçelerinde zaten yer alan birinci basamak sağlık hizmetleri finansmanına ek olarak, daha ilk haftalarında hatta kamudan da önce, pandemiyi kapsama alması konuya olan duyarlılığı göstermektedir.

16 KAT YATIRIM GETİRİSİ

Birinci basamak sağlık hizmetlerinde, Maldivler’de UNICEF’in desteklediği geçtiğimiz yıl yapılan özel bir çalışmada, birinci basamak sağlık hizmetleri yatırım senaryosundaki kanıtlar, genel sağlık sistemi maliyetlerinde de azalmaya yol açacak şekilde önemli getiriler sağlandığını göstermiştir (https://www.unicef.org/media/152696/file/Maldives-2023-COAR.pdf).

Çalışmanın temel bulgusu, harcanan her ABD Doları için 16 ABD Doları tutarında yatırım getirisidir. Aynı getirinin doğum öncesi, doğum sonrası ve çocuk sağlığı hizmetlerine yapılan yatırımlarda da geçerli olduğu belirtilmektedir.

Çalışmada, sistemin güçlendirilmesi için daha fazla işbirliği çabası gerektirdiği vurgulanmıştır. Ayrıca, 2030 yılına kadar Maldivler‘de Genel Sağlık Sigortasına doğru ilerlemeyi hızlandıracak politikaların temelinin oluşacağı da öngörülmüştür.

Kırgızistan’da Nisan 2023 tarihli açıklamayla duyurulan bir başka UNICEF çalışması daha vardır. Çalışmada, 20 yıl boyunca Gayri Safi Yurtiçi Hasıla’nın yüzde 0,33’ü tutarında bir yatırım maliyetinin, aynı dönem için Gayri Safi Yurtiçi Hasıla’nın yüzde 2,9’u karşılığı ekonomik fayda oluşacağı  gösterilmiştir (https://www.unicef.org/kyrgyzstan/press-releases/unicef-and-who-every-dollar-spent-primary-health-care-returns-16-usd).

BİRİNCİ BASAMAK OLMAZSA OLMAZ

Tüm bu örneklerden de anlaşılacağı gibi, en azından birinci basamak sağlık hizmetlerinin olması gereken biçimde değerlendirilmesi, sağlık sisteminin doğru işleyebilmesinin ön şartıdır. Bu öyle bir ön şarttır ki; sağlığa yatırım yapanların, her düzeydeki sağlık yöneticilerinin, klinik uzmanlığı olanların, kamu veya özel sağlık sektörüne emek ve gönül verenlerin olmazsa olmaz seçeneklerinden biridir. Geçmişten bugüne Türkiye deneyiminin sorumluluğunu içlerinde hissederek ve küresel örneklerle güçlenerek, sağlık sektörünün tüm paydaşları bu sorumluluğa uygun çalışmalıdır. İlaç ve tıp teknolojileri üretenlerin burada özel bir yeri vardır. Sağlığı koruyucu ve geliştirici, tarama programlarında yer almak dahil, her türlü müdahaleyi öncelikli kılan yenilikçi süreçlerle bu sorumluluğa katkı sağlayabilirler.

Olmazsa olmazların en belirgin tetikleyicisi de sağlık yatırımcıları olmalıdır. Sigortacılık da yapsalar, hizmet sunuculuğu da yapsalar, kural belirleyici de olsalar tüm paydaşlar, sistemi birinci basamak sağlık hizmetleri odaklı çalıştırmalıdır. Sağlığın korunması, teşviki, geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesinden başlanmalı, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerinin tamamı kapsanmalıdır. Aktüeryal değerlendirmelerde ve net risk primi hesabında bu bakış dikkate alınmalıdır.

Birinci basamak sağlık hizmetleri yaklaşımı, son yıllarda güncelleşen küresel deyimle “Universal Health Coverage”, aşina olduğumuz adıyla Genel Sağlık Sigortası ile birlikte sağlık hizmetine ulaşma yolundaki ilerlemeyi de hızlandırabilecektir. Çok paydaşlı politikalar ve toplum katılımı yoluyla sağlık  hizmetlerine bütüncül yaklaşım sağlanabilecektir. Hatta, birey ve toplum düzeyindeki sağlık müdahalelerini bütünleştirme yoluyla sağlığı korunması ve geliştirilmesine risk gerçekleşmeden katkı verilebilecektir.

Dolayısıyla; birinci basamak sağlık hizmetlerinin entegrasyonuna öncelik vererek, daha adil ve birey odaklı sağlık hizmetleri hedeflenebilir, ilgili paydaşlarla birlikte;

• Toplum katılımı arttırmaya yönelik,
• Sadece merkezi değil aynı zamanda yerinden ve ortak akıl ile karar alma mekanizmaları ile
• Farklı finansman süreçleri

gibi bazı anahtar politikalar yaygınlaştırılabilir.

Sağlıkta yatırım getirisi ve sağlık sigortacılığı

17 Haziran 2024

Özel sağlık sigortacılığında öncelik belirlemede, risk değerlendirmede kilometre taşı olabilecek yatırım getirisi yaklaşımı, iyi uygulama örneklerinin hızla artmasına yol açabilir. Hatta artan iyi uygulama örneklerinden seçilebilecekler, kronik hastalık yönetiminde kamu sağlık sigortacılığında da temel teminat paketi içeriğine alınabilir.

Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi, 2018 yılında yayınlanan “Türkiye’de Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü İçin Yatırım Gerekçeleri Raporu” hazırlamıştı (https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kronik-hastaliklar-ve-yasli-sagligi-db/Dokumanlar/Raporlar/BizzCaseTrSS.pdf). Dört yazarından ikisinin, Türk akademisyen olduğunu da ayrıca hatırlatmak gerekir. Aslında çok yeni değil ama yatırım getirisi kavramının vurgulanması için özellikle gündeme getirilmelidir. Keşke daha günceli olabilseydi de, yatırım getirisi kavramı o çalışma üzerinden değerlendirebilseydi.

KRONİK HASTALIKLAR VE RİSK FAKTÖRLERİ

Bulaşıcı olmayan (kronik) hastalıklar olarak, dünya genelinde; kanser, kalp damar hastalıkları, diyabet ve kronik hava yolu hastalıkları sıralanır. Bu hastalıkların risk faktörleri; tütün ve alkol kullanımı, fiziksel hareketsizlik ile sağlıksız beslenme olarak gösterilir.

Türkiye’de ölümlerin yüzde 85’i aşan kısmı bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Bu dört ana bulaşıcı olmayan hastalıktan biri nedeniyle 70 yaş öncesi ölüm olasılığı yüzde 15’i aşmıştır. Bu hastalıklar üretkenliği etkileyerek, sosyoekonomik kalkınma üzerinde olumsuz bir sonuca da yol açmaktadır.

Sağlık müdahalelerinin ekonomik yükleri analiz edilirken, doğrudan ve dolaylı maliyetler ile ekonomiyi hangi düzeyde etkilediği hesaplanır. Doğrudan maliyetlerde bu hastalıklarının tedavisi için yapılan sağlık harcamaları dikkate alınırken, dolaylı maliyetlerde kabaca üretim kaybından kaynaklanan maliyetler değerlendirilir. Bu değerlendirme kapsamında; işe devamsızlık maliyetleri, çalışma yaşındakilere yapılan engellilik ödemeleri ve erken ölüm nedeniyle oluşan ekonomik kayıplar gibi başlıklar yer almaktadır.

YATIRIM GETİRİSİ

Sağlık hizmetlerindeki yatırımların verimliliğini değerlendirmede başarı göstergesi olarak yatırım getirisi kavramı kullanılır. Yapılan bir sağlık müdahalesinin getirdiği fayda büyüklüğü ve zamanlaması, yatırım maliyetlerinin büyüklüğü ve zamanlaması ile kıyaslanır. Matematik formülü, faydaların bugünkü değerinin yatırım maliyetlerine oranıdır. Aslında yapılan sağlık müdahalesinin gelecekteki olası faydaları bugünkü değer olarak ifade edilir, yani indirgenir. İndirgeme yaklaşımı, gelecekteki olası para birimi değerinin, paranın zaman değeri nedeniyle daha düşük olacağından kaynaklanmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü, bu amaçla Excel modeline dayalı yatırım getirisi analizi geliştirmiştir. Müdahaleye bağlı olarak yapılan yatırımların elde edilecek olası ekonomik kazanımları öngörülerek hesaplanır. Kullanılan metodoloji, 2015 yılında Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı UNDP ile Dünya Sağlık Örgütü Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Yönetişimi Ortak Programında kullanılmak üzere geliştirilen yatırım getirisi modelidir. Genel anlamda bakıldığında, kullanılan göstergeler arasında; bulaşıcı olmayan hastalıkların çalışan üretkenliğini ne kadar azalttığına ilişkin veriler, iş gücüne katılım oranı ve önlenen tahmini ölüm nedeniyle oluşan artışlar, yeni çalışan aramayla geçen sürenin azalması gibi ölçütler sayılabilir.

Bu yaklaşımla gerçekleştirilen dünya örnekleri, literatürde fazlaca yer almaktadır. Ayaktan tedavi edilebilen durumlar ile bağlantılı gereksiz hastane yatışlarını önlemek amacıyla yapılan benzer çalışmalar bu kapsamda örneklenir. Son on yılda Almanya, Letonya, Portekiz, Moldova ve Kazakistan gibi ülkelerde birinci basamağın güçlendirilmesine ilişkin unsurların belirlenmesi amaçlı çalışmalar bu içerikte rapor edilmiştir.

Türkiye’de ise, Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı’nın verileriyle yapılan bir çalışmada, bulaşıcı olmayan hastalıkların Türkiye ekonomisi üzerinde doğurduğu yük değerlendirilmiştir. Bu bağlamda, olası sağlık müdahale paketleri için maliyet-fayda analizi yapılmıştır.

Çalışmada, ekonomik yükün, dönemin Gayrısafi Yurtiçi Hasılasının yüzde 3,6’sına karşılık geldiği hesaplanmıştır. Toplam maliyetlerin yüzde 35,3’ünün doğrudan sağlık harcamalarından kaynaklandığı gösterilmiştir. Ekonomik kayıpların önemli bir bölümünün iş başında olamama ve erken ölümlerden oluşan dolaylı maliyetler olduğu özellikle belirtilmiştir.

EN MALİYET ETKİLİ MÜDAHALE TUZ KULLANIMINI AZALTMA

Çalışma kapsamında bulaşıcı olmayan hastalıklarda risk faktörleri açısından ekonomik değerlendirmeye alınan beş müdahale paketi bulunmaktadır. Bunlardan dördü davranış biçimi değişikliği ile risk faktörlerinin azaltılmasına, biri ise klinik müdahalelere yöneliktir. Maliyetler, 5 ve 15 yıllık olmak üzere, kısa ve uzun dönemli öngörülmüştür. Tütün, alkol ve fiziksel hareketsizlik ile tuz tüketiminin azaltılması davranış biçimine yönelik olarak hesaplanmıştır. Kalp damar hastalıkları ve diyabet için ise klinik müdahale maliyetleri hesaplanmıştır.

Doğaldır ki klinik müdahalelerin maliyetleri, davranış değişikliğine göre daha yüksek olarak belirlenmiştir. Rapor edilen çalışmada, Türkiye’de davranış biçimi değişikliği ile risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik en maliyet etkili sağlık müdahalesinin tuz kullanımını azaltma olduğu ortaya konmuştur. Bu müdahalenin ekonomik faydaları, kısa ve uzun dönemli düşünüldüğünde uygulama maliyetinden çok daha fazla olarak hesaplanmıştır.

Rapor’da, kronik hastalıkların önlenmesine odaklanılması durumunda hem sağlık faydaları hem de ekonomik faydalar bakımından büyük bir kazanç olduğu vurgulanmaktadır. Yatırım getirisi, 5 ve 15 yıl için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Tuz politika paketinin yatırım getirisi, 5 yıllık dönemde 51, 15 yıllık dönemde 88 TL. olarak bulunmuştur. Bu amaçla, mevcut düzenlemelerin uygulanmasını sürdürülürken, tuz azaltma gibi kapsama düzeyi düşük alanlara daha fazla yatırım yapılması önerilmektedir.

Bu müdahaleler, bir yandan maliyet etkili olmakta, öte yandan da neden oldukları dolaylı ve dolaysız maliyetlerle kıyaslandığında çok daha ucuz olmaktadır. Özellikle de bu  müdahale paketlerinin uygulanmasıyla; sağlık, finans, ekonomi ve tarım gibi diğer sektörlerin katılımının gerektiği, böylelikle bu yatırımlardan toplumun tamamının faydalanabileceği gösterilmektedir.

Ayrıca, konuyla ilgili olarak, 10 Nisan 2024 tarihinde, 30 yazarından üçünün Türk olduğu uluslararası bir makale yayınlanmıştır (https://gh.bmj.com/content/bmjgh/9/4/e014784.full.pdf). BMJ Global Health adlı dergideki “13 Ülkede Bulaşıcı Olmayan Hastalıklara Yatırım Vakalarının Bildirilen Etkisi” başlıklı makalede; Türkiye’de yatırım getirisi en yüksek halk sağlığı müdahalesi olarak tuz kullanımının azaltılması vurgulanmaktadır. Tuz kullanımının azaltılmasına yönelik düzenlenecek kampanyaya yapılabilecek bir milyon dolarlık bir harcamanın, 15 yılda sağlık harcamalarında 88 milyon dolarlık tasarruf sağladığı belirtilmektedir.

SAĞLIK SİGORTACILIĞINA YATIRIM GETİRİSİ BAKIŞI

Hastalıkların tamamında olduğu gibi, bulaşıcı olmayan hastalıklar olarak tanımlanan kronik hastalıklarda da, önleme daha maliyet etkilidir. Sadece sağlık sektörünü değil, ekonomi, finans, sigortacılık, tarım, ulaştırma gibi diğer sektörlerin de katkı ve katılımını gerektirir. 1980’li yıllarda sektörlerarası işbirliği olarak Sağlık Bakanlığı politika belgelerinde tanımlanan bu süreç, son dönemde çok paydaşlı sağlık sorumluluğu olarak bilinmektedir.

Özellikle kronik hastalıklarda risk faktörlerine yönelik değerlendirmelerin nitelik ve nicelik olarak arttırılarak sürdürülmesi, en az sağlık alanı kadar sağlık sigortacılığına da önemli katkıları beraberinde getirebilecektir. Yatırım getirisi kavramını, yalnızca ekonomik bir değerlendirme aracı olarak görmemek gerekir. Kronik hastalık yönetiminin sağlık sigortacılığında da giderek yaygınlaşmaya başlamasını bir fırsat olarak değerlendirerek, sigortalılara bu tür yeni yaklaşımlarla ulaşma yolu zorlanmalıdır.

Özel sağlık sigortacılığında öncelik belirlemede, risk değerlendirmede kilometre taşı olabilecek yatırım getirisi yaklaşımı, iyi uygulama örneklerinin hızla artmasına yol açabilir. Hatta artan iyi uygulama örneklerinden seçilebilecekler, kronik hastalık yönetiminde kamu sağlık sigortacılığında da temel teminat paketi içeriğine alınabilir.

Kamu ve özel sağlık sigortacılığının işbirliği içinde oluşturulabilecek yeni yeni fayda-maliyet analizleri yoluyla, sağlık müdahalelerinin uygulama maliyetleri ve beklenen sağlık kazanımları karşılaştırılabilir. Böylelikle hangi paketin en fazla yatırım getirisine sahip olduğuna birlikte karar verilebilir. Bu arada, yaşlanan nüfus ve artan kronik hastalıkların, sağlık harcamalarını ciddi etkilediği, her yeni kronik hastalığın kişi başı sağlık harcamasını 2 kat arttırdığı da unutulmamalıdır.

Demografik değişim ve bakım sigortası ihtiyacı

10 Haziran 2024

Demografik değişimin, en az sağlık sigortacılığı kadar, hatta daha bile fazlasıyla, bakım sigortacılığını gündeme getirdiğini unutmadan, olabildiğince kısa sürede model kurma zorunluluğuna uygun davranılmalıdır. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi güncel verileri, yaşlı bakım sigortası kurulabilmesine yönelik gerekli son uyarıları da yapmıştır. Yakın çevresinde ihtiyaç duyulduğunda, bakım sigortası arayan ve yaşayan kişi ve aileler sayıca çok fazladır. 

 

Demografik değişimler, sigortacılığı da yakından ilgilendirir. Çünkü nüfusun yaş, cinsiyet, eğitim, yaşadığı yer gibi değişkenler karşısında geçirdiği değişimler; küresel veya yerel, kamu veya özel sigortacılığın vizyonunu etkiler. Örneğin yaşlanan nüfus açısından bile, sadece sağlık sigortacılığı değil, diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi, bakım sigortacılığını da gündemde kalmaktadır.

Demografik değişimin güncel sonuçlarını Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi vermiştir. Buna göre, 2022 yılında binde 7,1 olan Türkiye yıllık nüfus artışı, 2023 sonu itibariyle yıllık binde 1,1’e düşmüştür.  2022 yılında yüzde 93,4 olan il ve ilçe merkezlerinde yaşayanların oranı, 2023 yılında yüzde 93 olmuş, belde ve köylerde yaşayanların oranı ise yüzde 6,6’dan yüzde 7’ye yükselmiştir.

ORTANCA YAŞ YÜKSELİYOR

Nüfusun yaş ve cinsiyet yapısında meydana gelen değişimi gösteren grafikler nüfus piramitleri olarak bilinir. 2007 ve 2023 yılı Türkiye nüfus piramitleri karşılaştırılmasında, doğurganlık ve ölüm hızlarındaki azalmaya bağlı olarak, yaşlı nüfusun arttığı ve ortanca yaşın yükseldiği görülmektedir.

Ortanca yaş, yeni doğan bebekten en yaşlısına kadar nüfusu oluşturan kişilerin yaşları küçükten büyüğe doğru sıralandığında, ortada kalan kişinin yaşı olarak tanımlanır. Ortanca yaş, nüfusun yaş yapısının yorumlanmasında kullanılan bir göstergedir. Veriler incelendiğinde, Türkiye’de 2000 yılında 24,8 olan ortanca yaşın, 2023 yılında 34’e yükseldiği görülecektir.

Türkiye’deki demografik değişim, nüfus artış hızının azaldığını, hatta bazı Avrupa Birliği ülkelerinin de gerisine düştüğünü göstermektedir. Çok değil, 2000’li yılların başlarında övündüğümüz genç nüfusumuz, hızla yaşlanma evresine girmektedir.

Yaşlanma süreci, ülkelerin politika yapıcılarını kendi koşullarında en uygun yaklaşımlarla farklı uygulama örneklerine yönlendirmiştir. Yaşlılıkta ihtiyaç duyulan hizmetleri, sosyal güvenlik sistemleriyle bağlantılandırılmış, ayrıca kamu ile özel sektörün değişik oranlarda güçlerini birleştiren modeller uygulanmıştır.

Bu süreç Türkiye’de de gündeme gelmiş, geçmiş on yıllarda değişik Bakanlıklar, yoğun hazırlık çalışmaları yapmıştır. Burada, sadece, Bakım Modelleri Bölümü’nün koordinatörü olarak emek verdiğim 10 ülke örneğinin açıklandığı çalışmadan söz edeceğim.

YAŞLIDA BAKIM UYGULAMASI VE FİNANSMANI, TÜRKİYE YAŞLI SAĞLIĞI RAPORU

2021 yılında, politika ve model üretimine katkı sağlamak amacıyla Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü; “Yaşlıda Bakım Uygulaması ve Finansmanı, Türkiye Yaşlı Sağlığı Raporu: Güncel Durum, Sorunlar ve Kısa-Orta Vadeli Çözümler” adlı kapsamlı bir çalışma yayınlamıştır (https://files.tuseb.gov.tr/tuseb/files/yayinlar/20230703124223-FV7IKDhzD1kH-.pdf). 25 üniversite, 19 dernek ile özel sektörden 147 temsilciden oluşan geniş bir grup, 484 sayfalık Rapor hazırlamıştır.

Rapor’da bakım hizmetlerinin; fiziksel, fonksiyonel veya zihinsel kapasite eksikliği nedeniyle, temel yaşam aktivitelerini bağımsız olarak sürdürmekte güçlük çekenlere destek olmak için sağlandığı vurgulanmaktadır. Bu kişilerin, evde ya da bir kurumda günlük yaşamını sürdürmesi hedeflenir.

Dünya Sağlık Örgütü, bakım hizmetlerinde;

• kendine bakma imkanı olmayan bireylerin özerklik ve onurunun mümkün olan en yüksek düzeyde korunmasının,
• sürece katılım ve memnuniyetin sağlanmasının,
• verilen hizmetlerin bütünleşikliğinin öneminden söz eder.

Rapor’da yer alan dünya örneklerinde, finansal seçenekler açısından;

• vergi ve/veya prim tabanlı olması,
• merkezi ve/veya yerel yönetimler eliyle,
• kamu ve/veya özel sektör tarafından gerçekleştirilmesi gibi kritik konularda karar verme gereği sıralanmaktadır.

KAYNAK ÇEŞİTLİLİĞİNİ ARTTIRACAK EKOSİSTEM BAKIŞI

Bakım sigortası için özel sigortacılıkla ilerleme seçeneğine ilişkin modeller tartışılmış hatta bir dönem ABD’de uygulanmış ancak yaygınlaşamamıştır. 1990 yıllarında başlanan bu tür özel sigorta poliçeleri, ilk 10 yıl içinde zirve yapmış ama ilerleyen dönemlerde poliçe sayısı yaklaşık 15 kat azalmıştır. Bir yandan kapsamı daralan ama diğer yandan da fiyatı artan bu poliçeleri, ilk 10 yılda satan sigorta şirketi sayısı bile yaklaşık 10 kat azalmıştır. Daraltılan teminat kapsamı ve artan primlere rağmen bile bu poliçeler satılamamıştır.

Yüksek maliyetli yaşanan bu süreç, tamamen özel sigortacılık modelinin işlemediğini göstermiştir. Kamunun uzun süreli birikimi teşvik ederek genç yaşlarda başlatabileceği bir sigortacılıkla ve onu tamamlayan özel sigortacılığın birlikte uygulandığı örnekler gündeme getirmiştir. Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte, kaynak çeşitliliğini arttıracak bir ekosistem bakışıyla destek finansman modellerinin düşünülmüştür.

Bu bağlamda;

• yerel yönetimlerden alınabilecek destekler,
• sosyal sorumluluk projesi bakışıyla kullanılabilecek ek fonlar,
• ödeme gücüne göre katılım payı,
• kamunun garanti fonu benzeri uygulamalarla yedekleme mekanizmaları oluşturması

bu çeşitlendirmelere verilebilecek örnekler şeklinde sıralanabilir.

Almanya’da 1995, Japonya’da 2000 yılında kamu ağırlıklı yaşlı bakım sigortası sistemlerini kurulduğunu unutmamak gerekir. Ayrıca, Alman yaşlı bakım sigortası modelinin yüzde 60’dan fazla harcamasında kamu yaşlı bakım sigorta finansman payı olduğu da vurgulanmalıdır. Öte yandan, Japonya’da yaşlı bakım hizmetinde kişilerin en az yüzde 20 katılım payı ödediklerini de hatırlatmakta fayda var.

KALKINMA PLANLARI’NDA YAŞLI BAKIMI  

Bilindiği üzere, halen ülkemizde yaşlı bakım hizmetleri, sosyal yardım anlayışı kapsamında sunulmaktadır. Finansman modellerinden birisi olan yaşlı bakım sigortasının kurularak hayata geçirilmesi daha önce değişik zamanlarda gündeme gelmiştir. Hatta 2014-2018 yıllarını içeren 10.Kalkınma Planı’nda Özel İhtisas Komisyonu kurulmuş, 2021-2023 Orta Vadeli Programı’nda yer almıştır. Aşağıdaki bölüm de, 2024-2028 yıllarını içeren 12.Kalkınma Planı’ndan alınmıştır;

“Aktif yaşlanmaya yönelik koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin kapasitesi iyileştirilecek ve artırılacaktır. Yaşlı bakımı için sağlık ve sosyal hizmetleri bütünleştiren ve çeşitli kurumlar arasında koordinasyonu sağlayan yeni bir model uygulanacaktır Yaşlılara yönelik hem önleyici hem de tedavi edici hizmetler güçlendirilecektir.”

Demografik değişimin, en az sağlık sigortacılığı kadar, hatta daha bile fazlasıyla, bakım sigortacılığını gündeme getirdiğini unutmadan, olabildiğince kısa sürede model kurma zorunluluğuna uygun davranılmalıdır. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi güncel verileri, yaşlı bakım sigortası kurulabilmesine yönelik gerekli son uyarıları da yapmıştır. Yakın çevresinde ihtiyaç duyulduğunda, bakım sigortası arayan ve yaşayan kişi ve aileler sayıca çok fazladır.

Bu önemli sosyal müdahale alanı için, ilgili paydaşlarla ve geçmişte yapılan hazırlıklarla birlikte masaya oturulmalıdır. Bir model tasarımlamak için daha da geç kalınmadan; yararlanacak kişi ve hizmetler, yararlanma şartları ve sosyal sigorta ile özel sigorta ilişkilendirilmesi ile kaynak çeşitliliğini de dikkate alınan bir model kurulmalıdır. Böylelikle, yasal çalışmaların tamamlanması ve uygulamaya başlanmasıyla, yaşlanan nüfusa yönelik önemli bir ihtiyaç karşılanmış olacaktır.

Dr. Özsarı yazdı: Hasta yolculuğunda katılımcılık boyutu

03 Haziran 2024

Hastaların, hizmet sunucu, ödeyici ve düzenleyici sağlık kurumları ile zorunlu işbirliği sağlanmalı, hatta bu işbirliği parasal desteklerle teşvik edilmelidir. Hasta katılımın attırıldığı her teşhis ve tedavi; sigortacılara da, hizmeti sunanlara da maliyet etkili çözümler olarak geri dönecektir.

Hasta yolculuğu süreci, kişinin sağlık hizmetlerine başvurduğu noktadan itibaren başlar. Kendi sağlığını koruma ve geliştirmesinden, hasta olduğunda tedavisine kadar sağlıkla ilgili tüm aşamaları içerir.

Bu süreç, kişinin sağlık hizmetlerine katılımıyla yakından ilgilidir. Hizmet kullanımına yönelik sağlık çalışanlarıyla iletişim kurmaktan, teşhis ve tedavi için bilgi alışverişi yapmaya kadar bir çok boyutu vardır. Bazen bu boyutlar birbirini izleyen ardışık faaliyetlerden de oluşabilir.

Ardışık faaliyetler, kişi veya hastaların; hizmet sunucu, ödeyici ve düzenleyici sağlık kurumları arasında işbirliğini zorunlu hale getirilebilir. Zaman zaman da işbirliği teşvik edilerek, sorumlulukların paylaşımı arttırılabilir. Böylece zamanında, etkili ve uygun maliyetli çözümlere ulaşılmış olur.

HASTA KATILIMI

Literatürde “Patient engagement” kavramıyla tanımlanan hasta katılımı, aslında yıllardır sağlık sektöründe bilinir ve uygulanır. Hasta katılımı, hastaların kendi sağlık hizmetlerine aktif olarak dahil edilmesi anlamına gelir.

Dünya Sağlık Örgütü, 2016 yılında aynı adla yayınlanan dokümanında; “Hasta Katılımı”nın giderek sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası olduğunu vurgulamaktadır. İnsan merkezli hizmetlerin hasta güvenliğinde de kritik bir bileşen olduğu ve hasta katılımının tedavi ve bakım seçenekleri hakkında daha bilinçli kararlara neden olduğu aktarılmaktadır. Ayrıca, hastaların öncelikleriyle uyumlu hale getirilmiş sağlık hizmetinin daha etkili kullanılabileceği belirtilmektedir. Böylelikle, dünya çapında sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğine önemli bir katkı sağlayacağından söz edilmektedir.

Bu kapsamda karar alma süreçlerinin paylaşımı, kendi sağlığını yönetme ve sağlık hizmet sağlayıcılarıyla işbirliği birlikte değerlendirilir. Son dönemde değişen, teknolojinin bu alana girmesi ve müdahale çeşitliliği oluşturmasıdır.

Teknoloji, farklı temas noktalarında hasta katılımını arttırarak nitelik ve nicelik yönünden etkileşimi çok güçlendirmiştir. Katılımı etkileyenler arasında hasta , organizasyon ve toplum faktör olarak sayılmaktadır.

Hastanın rolüne inanması, sağlık okuryazarlığı ve eğitim hasta tarafındaki katılımın boyutlarıdır. Politika ve uygulamalarla kültür ise organizasyon tarafının katılım boyutlarındandır. Toplum açısından da; sosyal normlar, kurallar, politikalar katılım boyutları arasında sayılmaktadır.

HERKESE AYNI BEDEN ELBİSE (!)

Ama yine de teknoloji kullanımında, hasta yolculuğuna özgü bazı zorluklar yaşanmaktadır. Bunların başında, klinik süreçlerdeki koordinasyon zorlukları gelir. Hasta katılımı; hizmet, organizasyon ve politika olmak üzere üç farklı düzeyde değerlendirilebilir. Bu üç farklı düzeyin ortak paydası ise danışma, katılım ve paydaşlıktır.

Nasıl ki, Hipokrat’dan bugüne “hastalık yoktur hasta vardır” kavramı gündemde kalmışsa, teknolojinin herkesin ihtiyacını aynı düzeyde karşılamasının mümkün olmadığını da baştan kabullenmemiz gerekir. Zorlukların başında, bunu kabullenmemek yer alabilir. “Herkese aynı beden elbise” konusunda ısrarlı olmak mümkün olmayacağına göre, çıkış yoluna girilmiş demektir.

Hastanın teknoloji ihtiyacı ile teknolojiden yararlanma  yeteneği farklı olabilir. Bu farklılığı en aza indirecek, sorunu doğru olarak görüp çözüm üretme sorumluluğunu üstlenecek paydaşlar hasta dışında olanlardır. Yani; politika yapıcılar, ödeme kurumları ve tedarikçiler birlikte sorumludur.

SORUMLU PAYDAŞLAR

Paydaşlar sıralandığında; hastalar, İster prim ister vergi yoluyla olsun, ödeyici kurum kamu ise sosyal sorumluluğunu da göz önüne alacaktır. Özel sigorta kurumları ise teknoloji kullanarak hasta katılımını arttırmayı ve bu yolla riski azaltmayı önceliğine alacaktır. Politika belirleyenlerin sorumluluğu da, katılımcılığı gözeterek mevzuatı birlikte oluşturmaktır.  Yenilikçiliği destekleyen teşvik ve vergi politikaları ise en az katılımcılık kadar önemlidir.

Farkındalık gündemde olduğunda hep tekrarlandığı gibi, sağlık okur yazarlığını yükseltmek işin temelidir. Temeli sağlamlaştırmak için bazı tetikleyiciler kullanılabilir;

• Eğitim,
• Hasta portali,
• Mahremiyete önem,
• Şeffaflık,
• Basitleştirme,
• Bütüncül bakış,
• Ulaşılabilir fiyat,
• Etki analizi,
• Proaktif olma.

Bu tetikleyiciler de dikkate alınarak, hasta yolculuğunda kişi katılımı ne kadar önemsenirse, sağlık hizmetinin o kadar amacına uygun verildiği de belirginleşebilecektir. Sağlık hizmeti, ister kamu ister özel sağlık hizmeti sunan kuruluş olarak verilsin bu sonuç değişmeyecektir. Sağlık ödeme kurumu, ister Genel Sağlık Sigortası gibi sosyal sağlık sigortacılığı yapsın, ister özel sağlık sigorta şirketi olsun farklılık oluşmayacaktır.

Hasta yolculuğunda karşılanmamış ihtiyaçlar

27 Mayıs 2024

Yenilikçilik boyutunda, sağlık hizmetlerinin dijitalleşmesi çok önemli bir yer kaplamaktadır. Her yeni ürün ve hizmet ile onu sağlayan araçlar teknolojik ilerlemesini sürdürürken, politika yapıcıların alışılmış klinik süreçlerin nasıl değiştiğine de odaklanmaları gerekir. Çünkü yeni oluşacak inovasyon dalgalarıyla, kullanıcıların sağlık hizmetlerine daha güvenli ve amacına daha uygun bir şekilde erişebilmelerini sağlayacak rasyonel tasarım da tetiklenecektir.

Her ülkede ve her koşulda sağlık hizmeti kullanıcılarının karşılanmamış ihtiyaçları mutlaka olmaktadır. Karar vericilerin, bu ihtiyaçları karşılamak için hazırlıklı olmaları ve doğru yönlendirmeleri gerekir. Karar vericiler olarak; kuralları belirleyerek uygulayan, kamu ve özel sektör yetkililerin tamamı düşünülmektedir. Finansmanın sağlanmasından hizmetin sunulmasına kadar her aşamada bu yetkililer, kritik rol oynamaktadır. Kullanılabilecek en doğru araç da, genellikle inovasyon olmaktadır.

YAPILMAYANI YAPMA

İnovasyon yani yenilikçilik; yapılmışı tekrarlama yerine yapılmayanı yapma ifadesi ile açıklanabilir. Zaten, karşılanmamış ihtiyaçlarla bağlantı da tam bu noktadadır. Kişiler, hasta olmadan veya olduktan sonra, ihtiyaçlarının var olandan daha iyi, daha hızlı ve hatta daha ucuza karşılanmasını beklerler. Oysa sağlıkta karar vericiler, o kadar çok günlük işlerin yoğunluğunda sıkışmışlardır ki, sıklıkla yapılmayanlara odaklanamayabilirler.

Yenilikçilik boyutunda, sağlık hizmetlerinin dijitalleşmesi çok önemli bir yer kaplamaktadır. Her yeni ürün ve hizmet ile onu sağlayan araçlar teknolojik ilerlemesini sürdürürken, politika yapıcıların alışılmış klinik süreçlerin nasıl değiştiğine de odaklanmaları gerekir. Çünkü yeni oluşacak inovasyon dalgalarıyla, kullanıcıların sağlık hizmetlerine daha güvenli ve amacına daha uygun bir şekilde erişebilmelerini sağlayacak rasyonel tasarım da tetiklenecektir.

SAĞLIK KAZANIMLARI

Böylelikle, sağlık hizmetine ihtiyaç duyanların; en çok ihtiyaç duydukları zamanda, en doğru yerde, en uygun biçimde hizmete erişimleri de sağlanmış olacaktır.

Bu yüzden yapılacak yeni ve farklı bir sağlık müdahalesinde odaklanılacak soru; kişinin yaşam kalitesine etkisi ve güvenliği ile sistem verimliliğindeki  artış olmalıdır. Aslında tüm bunlar, merkezinde kişinin olduğu ve 365 derece tüm paydaşlarla kazanım odaklı bir süreci tanımlamaktadır. Bu süreç, özellikle son 20-25 yıldır, değer temelli sağlık hizmeti olarak değerlendirilir.

BİRLİKTE ÇALIŞABİLİRLİK

Bu yaklaşımların bütünleştirilmesi ve başarılı olmasında bazı kritik boyutlar öne çıkmaktadır. Bu boyutlar olarak; vücut, ev, toplum, klinik ve hastane sıralanabilir.

Vücut içine veya dışına takılabilen implantlar, sensörler, giyilebilir teknolojiler bu boyutların inovasyon örnekleridir.

Evde yapılan tanı ve tedavilerle, bunların uzaktan takibine yönelik örnekler, kritik boyutlar için ikinci aşamadır.

Toplum boyutunda; tedarik zincirinden kiosklara, acil müdahale altyapısından gereğinde sağlık hizmetleri hareketliliğine kadar her türlü aşama dikkate alınmalıdır.

Klinik aşamasında sayılabilecek boyutlar arasında, teknoloji ve koordinasyon ilk sırada gelmektedir. Kişinin sağlığını koruma ve geliştirmeden, hasta olduğunda aile hekiminden uzmana, laboratuvardan akademisyene kadar bütünleşik bir tedavi için gerekli her türlü koordinasyon önemli bir boyuttur.

Hastane boyutunda ise hasta yolculuğunun tüm aşamalarıyla bağlantı ağına sahip olan akıllı ve gerçek zamanlı dijital hasta takip teknolojileri ile poliklinik muayene süreçlerinin entegrasyonu sayılabilir.

Bu dört aşamanın birbiriyle sinerjisini gerçekleştiren; büyük veri, veri ambarları, bilgi güvenliği ile karar destek sistemlerinin birlikte çalışabilirliği (interoperability) hiç unutulmamalıdır.

Çünkü bunlar birlikte çalıştığında, sağlıkta karşılanmayan ihtiyaçların hem  uzak geleceğine hem de daha büyük ölçekte bakılmasına destek sağlayabilirler. Sanki, boşluk doldurur gibi yani “gap analiz” yapar gibi bakış açısı geliştirme yoluyla, dijital bakım ile entegre yüz yüze bakımı birleştiren hibrit modeller oluşturulabilir.

İşte bu yüzden, hizmet sunum ve finansman modellerinde, geleneksel bakış sağlık teknolojilerini de kullanarak hasta yolculuğunda da hızla dönüşmeye başlamıştır. Teknoloji, her boyutuyla iş akışlarına girmiş, klinik süreçleri; erişilebilir, verimli, güvenli, birlikte çalışabilir ve maliyet etkili bir biçimde dönüştürmeye başlamıştır.

SAĞLIĞINI YÖNETME SORUMLULUĞU

Öncelikle kişiler ve doğaldır ki hasta olduklarında hastalar, artık sağlıklarını yönetme sorumluluğu almaya zorlanmakta ve uzaktan takip sistemleri de bu zorlanmayı hızlandırmaktadır. Giderek kişiselleştirilmiş sağlık hizmeti yerleşmekte, sağlık hizmeti sunan kuruluşlarla sigortacılar da buna uygun model ve ürünler geliştirmektedirler. Dijital sağlık hizmetleri, telesağlık sağlayıcıları öngörü temelli bakışı kolaylaştırmakta ve kişi/hasta kazanımlarını iyileştirmektedir.

Sigortacılar gibi ödeme yapan yapılar da, geri ödeme süreçlerini bu bakışla optimizasyona yönelmektedir. Değer temeli bakışla kazanımlar izlenmekte, böylelikle hasta yolculuğu yeniden şekillenmektedir. Ekosistem ise erişilebilirlik, verimlilik ve kaliteye odaklanmaktadır.

Ancak, tüm bu süreçlerde özen gösterilmesi gereken bazı kritik karar noktaları vardır. Özünde, sağlık hizmetlerine herkesin eşit erişimini sağlamak önemlidir. Özellikle karar verici ve düzenleyici kuruluşlar, sağlık okuryazarlığını da desteklemelidir. Böylece, sağlık teknolojisini daha etkili sunmak kolaylaşabilecektir.

Teknolojinin benimsenmesini kolaylaştırabilecek önemli müdahaleler şunlarla desteklenebilir;

1. Kullanıcı dostu hasta portalları,
2. Şeffaf veri koruma önlemleri,
3. Kişi/hasta katılımını optimize edecek araçlar,
4. Yol göstericiliğin sürekliliği,
5. Uzun dönemli maliyet etkililiğin kolaylaştırılması,
6. Kullanıcı ihtiyaçlarını karşılayan modeller,
7. Dinamik geri bildirim mekanizmaları,

Hasta yolculuğunun vazgeçilmezi olarak hasta merkezli kültür oluşturulması ve sürekli teşviki bu desteklerin temelini oluşturmaktadır. Sigortacıların işi olmadığını düşünmeksizin, gerekli eğitim programları düzenleyerek, şeffaflık ve veri gizliliğine önem veren bakışla hasta yolculuğu güçlendirebilmelidir. Doğaldır ki benimsenme zorlukları olacaktır. Bu durumda da proaktif olunmalı, kişiler ve toplumlar sağlık kazanımlarına yönlendirilmelidir.

Uzaktan sağlık hizmeti ödemesinde farklı boyutlar

20 Mayıs 2024

Uzaktan sağlık hizmeti ödemesinin doğru bir karar olduğunun bir kez daha altını çizmekle birlikte, aradaki farklı boyutunu iyi düşünmek gerekir. Böyle bakıldığında, Üniversite Hastaneleri için yıllardır söylenen “hizmet sundukça zarar etme” gerçeğinin Devlet Hastanelerinde de yaşanması kaçınılmaz olabilir. Geri ödeme listesinde mevcut olan kalemler için fiyat artışları genellikle belli bir çarpan ile yapılmaktadır. Ama en azından ilk kez geri ödeme listesine alınan uzaktan sağlık hizmetinde, maliyet duyarlığının gösterilmesinde fayda olacaktır. 

Uzaktan sağlık hizmetlerinin ödenmesi konusuna yönelik birkaç farklı boyuta daha değinmekte yarar olacağını düşünüyorum. Hatırlarsınız, geçen hafta 22 Nisan 2024 tarihli kararla, uzaktan sağlık hizmetinin Sağlık Bakanlığı ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları için geri ödeme kapsamına alındığını değerlendirmiştik. Bu hafta, öncelikle ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularının ne olduğuna, getirilen özel düzenlemelere ve farklı boyutlarını da gündeme getirmek istedim.

İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARI

2005 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan düzenlemeyle, ikinci basamak tedavi hizmetleri, hastaların yataklı sağlık kuruluşunda yani hastanelerde yatırılarak tedavileri olarak tanımlanmıştır. Bu hizmetler, genellikle devlet hastanesi olarak bilinen hastanelerde verilir.

Aynı mevzuatta, üçüncü basamak tedavi hizmetleri; özel bir yaş grubuna, cinsiyete ya da belli bir hastalığa yakalanan kişilere, o konuda en geniş imkanlara sahip yataklı tedavi kuruluşlarında verilen tedavi hizmeti olarak açıklanmaktadır. Bu hizmetler, genellikle onkoloji hastanesi örneği gibi özel dal ya da üniversite hastanelerinde verilir.

10 Şubat 2022 tarihli Sağlık Hizmet Sunucularının Basamaklandırılmasına Dair Yönetmelik, ikinci ve üçüncü basamak hizmeti sunucularını tanımlamaktadır.

Buna göre, ikinci basamak hizmeti sunucuları; eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, ilçe hastaneleri, Bakanlığa bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, kamu kurumlarına ait olup Bakanlıkça ruhsatlandırılmış olan hastaneler, tıp merkezleri ve dal merkezleri, özel hastaneler, özel tıp merkezleri ve dal merkezleri,  ağız ve diş sağlığı hastaneleri, diyaliz merkezleri, üremeye yardımcı tedavi merkezleri, hiperbarik oksijen tedavi merkezleri, tıbbi laboratuvarlar gibi müstakil olarak ruhsatlandırılan tanı ve tedavi merkezleri olarak sıralanmıştır.

Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları da, ileri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için yüksek teknoloji içeren ve/veya eğitim ve araştırma hizmetlerinin verilebileceği altyapıya sahip üst düzey sağlık hizmeti sunucuları olarak tanımlanmıştır.

ÖZEL DÜZENLEMELER

Genel anlamda, uzaktan sağlık hizmetinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılacak geri ödemesinde geçerli olan özel düzenlemeler şu alt başlıklarla ifade edilmektedir;

1. Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularında yapılması durumunda ödeme yapılacaktır,
2. Sağlık Uygulama Tebliği olarak bilinen Fiyat Listesi SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520032 uzaktan hasta değerlendirmeye yönelik sağlık hizmetleri işlem kodundan faturalandırılacaktır,
3. Sağlık Bakanlığı’na bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında yapıldığında iki katı olarak faturalandırılacaktır,
4. Aynı sağlık hizmeti sunucusunda, aynı hasta için günde bir adet hizmet bedeli Sosyal Güvenlik Kurumu’na faturalandırılabilecektir,
5. Reçete edilmesi halinde sözleşmeli ilaçlar eczanelerden sağlanabilecektir,
6. Sayısı, gün içinde acil servis başvuruları hariç, sağlık kurumuna ayaktan başvuru sayısı toplamının yüzde 15’ini geçemeyecektir,
7. Aynı sağlık hizmet sunucusuna, acil servise başvurular hariç, aynı uzmanlık branşında ayaktan başvuru için 10 gün geçmeden faturalandırılamayacak, sadece Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılacak İşlemler Listesi SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecektir.

Bu kurallara göre, özel düzenlemeler şöyle özetlenebilir;

1. Uzaktan sağlık hizmeti geri ödemesi sadece Sağlık Bakanlığı’na hastanelerine yapılacaktır, hastane üçüncü basamak ise iki katı olarak faturalandırılacaktır,
2. Mevzuatındaki özel hükümler kapsamında Üniversite Hastaneleri fatura kesebileceklerdir,
3. Özel hastanelere uzaktan sağlık hizmeti geri ödemesi yapılmayacaktır,
4. Sağlık hizmeti mesai saatlerinde verilmişse ödeme yapılabilecektir,
5. Hastaneye, aynı hasta için günde bir adet faturalandırılma yapılabilecektir,
6. Reçete edilirse geri ödeme listesinde olan ilaçlar ödenebilecektir,
7. Ödeme, bir günde, aynı hastaneye, acil servis hariç, ayaktan başvurunun yüzde 15’ini aşamayacaktır,

Geçen haftaki yazımla tekrara düşmemek adına, bu başlıkları sadece özetlemekle yetineceğim. Ancak, uzaktan sağlık hizmeti ödemesi ile ilgili farklı iki başlığı daha vurgulamak istiyorum, bunlar; ödeme yapılan bedeller ve yaşlanan nüfusumuzdur.

ÖDEME YAPILAN BEDELLER

Devlet Hastaneleri için ödenecek bedel bugün geçerli olan SUT muayene fiyatlarıyla, 84 TL üçüncü basamak Bakanlık Hastanelerinde ise iki katı olarak 168 TL olmaktadır. Bugün için SGK tarafından geri ödeme yapılmasa da, aynı hizmet özel bir hastanede verildiğinde, bu bedel genellikle o hastanede geçerli olan muayene fiyatı olabilmektedir. Rakamsal kıyaslama yapmaksızın özel hastane muayene fiyatı ile Devlet Hastanesi muayene fiyatı arasında, özel hastanesine göre değişmekle birlikte ciddi bir fark bulunmaktadır. Yapılabilecek maliyet hesabı açısından doğrudan maliyet kalemleri olarak bakıldığında, özel hastane maliyetlerinin gerçek maliyetlere daha yakın olduğu düşünmek hiç de zor olmayacaktır.

Uzaktan sağlık hizmeti ödemesinin doğru bir karar olduğunun bir kez daha altını çizmekle birlikte, aradaki farklı boyutunu iyi düşünmek gerekir. Böyle bakıldığında, Üniversite Hastaneleri için yıllardır söylenen “hizmet sundukça zarar etme” gerçeğinin Devlet Hastanelerinde de yaşanması kaçınılmaz olabilir. Geri ödeme listesinde mevcut olan kalemler için fiyat artışları genellikle belli bir çarpan ile yapılmaktadır. Ama en azından ilk kez geri ödeme listesine alınan uzaktan sağlık hizmetinde, maliyet duyarlığının gösterilmesinde fayda olacaktır. Tek bir geri ödeme kurumu olmasının verdiği güçle düşünerek, maliyeti daha az dikkate alan bir anlayış, eninde sonunda maliyetin ödendiği gerçeğini ortadan kaldırmamaktadır.

FIRSAT PENCERESİ KAPANIYOR MU?

TÜİK Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları 2023’de, yıllık nüfus artış hızımızın binde 1.1 olduğunu göstermektedir. Aynı veriler, 1927 yılından yapılan ilk nüfus sayımından bugüne incelendiğinde, Türkiye Cumhuriyet tarihi boyunca en düşük olarak 1945 yılında binde 10.5 gerçekleşen bu oranın, 2023 yılında binde 1,1 olduğunu göstermektedir.

Yeni doğan bebekten en yaşlı nüfusa kadar kişilerin yaşları küçükten büyüğe doğru sıralandığında ortada kalan kişinin yaşı olarak tanımlanan ortanca yaş, nüfusun yaş yapısının yorumlanmasında kullanılan önemli göstergelerden biridir. Türkiye’de 2007 yılında 28,2 olan ortanca yaşın, 2023 yılında 34’e yükseldiği TÜİK verilerinde gösterilmektedir.

Tüm bunlar, ülkemiz için hep söylenen “genç nüfusumuz fırsat penceremiz” yaklaşımından giderek ve hızla uzaklaştığımızı, yani artık yaşlanmakta olan bir nüfusa sahip olduğumuzu göstermektedir. Yaşlanan nüfusun sağlık durumunun; hastalık öncesi, sırası ve sonrasında uzaktan sağlık hizmeti ile takip edilerek, gerektiğinde müdahale edilmesi istenilen bir süreçtir. Sosyal devlet yaklaşımıyla kamu sağlık sigortası olan genel sağlık sigortası tarafından geri ödeme yapılması ise bu sürecin beklenen bir sonucudur. Yaşlanmakta olan nüfusumuz için uzaktan sağlık hizmeti bu açıdan da değerlendirilmelidir.

Uzaktan sağlık hizmetinin Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında geri ödeme listesine alınmasının iki farklı boyutu daha değerlendirdik. Hem ödeme yapılan bedeller, hem de yaşlanan nüfusumuz başlığını, Warren Buffett’ın “Fiyat ne ödediğinizdir, değerse ne aldığınız” sözüyle tamamlamak isterim. Aldığımızın değerini arttırmanın yollarına kafa yormaktan hiçbir zaman uzak kalmamalıyız. Sağlık ekonomisinde hep gündemde olan “harcanana değer olma” kavramı bu açıdan düşünülmelidir. Her yapılanın maliyetinin mutlaka bir şekilde ödendiğini ve ayrıca ister vergi ister prim ister katkı payı yoluyla olsun ödeyenin her zaman kişi olduğunu da hiçbir zaman unutmayarak…

29 Nisan 2024

Hastalık yükü çalışmaları sigortacılıkla çok yakın ilişki içindedir. Sigortacılığın risk paylaşımı olduğu gerçeğinden hareketle, hastalık yükü çalışmalarından özellikle de ulusal hastalık yükü güncel verilerinden yola çıkarak, sağlık sigortacılığında risk değerlendirmesini doğruya en yakın noktadan öngörmek mümkündür.

Geçtiğimiz hafta, sistem rehabilitasyonunda yol gösterici olarak; 100.983 veri, 371 hastalık ve yaralanma kullanılarak yapılan küresel ölçekte bir çalışmadan söz etmiştim; Küresel Hastalık, Yaralanma ve Risk Faktörleri Çalışması 2021. Bu hafta ise, bu bağlamda hastalık yükü çalışmalarından söz edeceğim. Hastalık yükü çalışmaları, kamu ve özel sağlık sigortacılığındaki karar vericilere, bir yandan mevcut modellerini güçlendirme diğer yandan da yeni model arayışlarında yol gösterici olabilecek özel araştırmalardır.

CHRIS MURRAY VE ALAN LOPEZ

1990’lı yıllara kadar hastalıkların görülme sıklığı, ölüm ve hastalık verileri hesaplanarak hastalık yükü öngörülerinde bulunulabiliyordu. 1990’dan sonra Chris Murray ve Alan Lopez, farklı iki gösterge ile hastalık ve ölümlerin yükünü kullanarak farklı hastalıklarla ölümlerin farklı ülkelerde kıyaslanmasını tavsiye ettiler. Gündeme gelen farklı iki gösterge, engelliliğe uyarlanmış yaşam yılı ile kaliteye uyarlanmış yaşam yılıydı.

1990’lı yılların sonunda, o dönemdeki görevim gereği, son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü’nde çalışmakta olan bir ekip arkadaşımla birlikte, Türkiye’ye gelen Chris Murray ve Alan Lopez ile tanışmıştık. Hangi verilerle Türkiye’de bu çalışmanın yapılabileceğini konuşmuştuk. Zaten Ulusal Hastalık Yükü Türkiye Çalışması da 2000’li yılların ilk yarısında başlatılmıştı.

ULUSAL HASTALIK YÜKÜ

Genel anlamda, belirli faktörleri dikkate alarak, hastalık ve sakatlıkların sosyal ve finansal maliyetinin  belirlenmesi süreci, hastalık yükü çalışması olarak bilinir. Merkezi yönetimde politika yapıcılar ve kaynak tahsisine karar verenler tercihlerini bu çalışmalara dayandırırlar.

Hastalık Yükü tahmini, 4 bileşenle yapılmaktadır; kaç kişi ölmüş, hangi nedenden ölmüş, ölüme ve/veya hastalığa ne sebep olmuş (risk faktörü), ne hasta yapmış? Hastalık yükünün ulusal düzeyde hesaplanması ise bu bileşenlerin ülke düzeyinde değerlendirilmesidir.

İşte tam bu noktada, hastalık yükü çalışmalarının sigortacılıkla ilişkisi gündeme gelmektedir. Bilindiği gibi, sigortacılık bir risk paylaşımıdır. Sağlık sigortacılığı risk değerlendirmesinde; kaybedilen yaşam yılları ve sağlıklı yaşam beklentisi gibi sağlık ekonomisi parametreleri önemlidir. Kamu veya özel sağlık sigortası karar vericilerinin, hastalık yükü çalışmalarını dikkate almalarında yarar vardır. Hatta kamu ve özel sağlık sigortacılığının birlikte yapabileceği işbirliği alanları da bu yolla belirlenebilir.

ENGELLİLİĞE UYARLANMIŞ YAŞAM YILI

Hastalık yükünün hesaplanmasında temel gösterge, uluslararası literatürde Disability-adjusted life years (DALYs) olarak bilinen engelliliğe uyarlanmış yaşam yılıdır. Bunu hesaplamak için erken ölümle kaybedilen yaşam yıllarını ve engellilikle geçirilen yaşam yıllarını hesaplayarak toplamamız gerekir.

Basit bir örnekle açıklamak isterim. Erken ölümlere bağlı olarak kaybedilen yılların hesabında, ölüm sayıları ve standart beklenen yaşam süreleri dikkate alınır. Varsayalım ki, toplumda beklenen yaşam süresi 75 yıl olsun. Kişi 50 yaşında herhangi bir kronik hastalık teşhisi almış ve bu nedenle 70 yaşında ölmüşse bu erken ölüm nedeniyle kaybedilen 5 yıl anlamına gelir. Öte yandan sakatlığa veya tam olarak sağlık ve iyilik halinden kayba bağlı kaybedilen yıl 70-50= 20 yıldır.

DALYs ise hastalık, sakatlık veya erken ölümlerin toplamdır. Gelin bu basit örnekte, 70 yaşında ölen kişiye 50 yaşında kronik hastalık teşhisi aldığını hatırlayarak kronik hastalıkla geçirilen yaşam yılının 20 yıl olduğunu bir yere kayıt edelim. Kişinin ortalama yaşam süresinden önce öldüğü yıl sayısının da 5 yıl olduğunu hatırladığımızda, 20+5=30 olarak DALYs değerine ulaşırız. İşte bu değer, herhangi bir sağlık müdahalesinin toplumdaki etkisinin kıyaslanmasına imkan verir. Zaten, sigortacılık açısından dikkate alınması gereken tam da budur.

Hatırlanacağı üzere, özellikle hayat sigortacılığında kullanılan hayat tabloları zaten, yaşama ve ölüm istatistiklerine göre elde edilen sonuçlardan, her yaşta bir yıl içerisinde kaç kişinin hayatta kalacağının, kaç kişinin öleceğinin öngörüldüğü tablolardır. Bu iki veriyi birlikte düşünmek, sağlık sigortacılığında yeni poliçe geliştirmede kullanılabilecek temel noktalardan biri olabilir.

KÜRESEL HASTALIK, YARALANMA VE RİSK FAKTÖRLERİ ÇALIŞMASI 2021

Başlarken sözünü ettiğim Küresel Hastalık, Yaralanma ve Risk Faktörleri Çalışması 2021 adlı araştırma, 2010 ile 2021 arasında bu sonuçların paylaşıldığı bir analizdir.

17 Nisan 2024’de Lancet’te yayımlanan makaleyle, Küresel Hastalık Yükü Çalışması 2021’in hastalık ve yaralanma yaygınlığına ilişkin yeni bulguları yayımlanmıştır. Makalede, hayatı kısaltan hastalık ve yaralanmalar, farklı nedenlerden kaynaklanan hastalık yükünün zaman içinde nasıl değiştiği irdelenmiş, bunların ülke ve bölgeler arası farklılıkları gösterilmiştir.

Bu bulgulardan sadece engellilikle yaşanılan yıllar ve doğumda sağlıklı yaşam beklentisi ile ilgili olan sonuçları sunmak isterim;

• 2021’de tüm yaş ve cinsiyetlerde, engellilikle yaşanılan yılların ilk üç nedeni bel ağrısı, depresif bozukluklar ve baş ağrısı bozuklukları olarak tespit edilmiştir,
• Doğumda sağlıklı yaşam beklentisi 2010’da 61,3 yıldan 2021’de 62,2 yıla yükselmiştir.

HASTALIK YÜKÜ SİGORTACILIK İLİŞKİSİ

Tüm bu rakamların detaylarına girmeksizin, varılmak istenen öz şu olmalıdır; hastalık yükü çalışmaları sigortacılıkla çok yakın ilişki içindedir. Sigortacılığın risk paylaşımı olduğu gerçeğinden hareketle, hastalık yükü çalışmalarından özellikle de ulusal hastalık yükü güncel verilerinden yola çıkarak, sağlık sigortacılığında risk değerlendirmesini doğruya en yakın noktadan öngörmek mümkündür.

Kamu veya özel sağlık sigortası karar vericilerinin bu yaklaşımı gözden uzak tutmamalarında büyük yarar vardır. Özelde yeni üretilen poliçelerden, genelde sunulmuş poliçelere kadar tüm ürün yelpazesinde hastalık yükü çalışmalarının değerlendirilmesinde yarar olacaktır. Bu değerlendirmelerin bazı özel durumlarda, kamu ve özel sağlık sigortacılığı sorumluluk dağılımında bile rol paylaşımı için anahtar olabileceği gözden uzak tutulmamalıdır.

Haluk Özsarı yazdı: Sağlık sistemlerinde rehabilitasyon

22 Nisan 2024

Yaşlanan nüfus, ülkelerin gelişmişlik düzeyine paralel olarak sağlık sistemlerinde sürdürülebilirlik kaygılarını da arttırmaktadır. Yenilikçiliğin tetikleyicisi olan dijital teknolojiler, alışılmış tıbbi yöntemlerden uzaktan hastalık takip ve tedavisine ilişkin müdahalelere geçişi hızlandırmaktadır. Hızlanan geçiş, kamu ve özel sağlık sigortaları geri ödeme politikalarında değişiklikler yapmayı zorunlu hale getirmektedir.

Yaşlanan nüfus, ülkelerin gelişmişlik düzeyine paralel olarak sağlık sistemlerinde sürdürülebilirlik kaygılarını da arttırmaktadır. Bu durumda, ülkeler  önlemler almakta hatta adeta toplumsal baskılarla zorlanmaktadır. Öte yandan, yenilikçiliğin tetikleyicisi olan dijital teknolojiler, alışılmış tıbbi yöntemlerden uzaktan hastalık takip ve tedavisine ilişkin müdahalelere geçişi hızlandırmaktadır. Hızlanan geçiş, kamu ve özel sağlık sigortaları geri ödeme politikalarında değişiklikler yapmayı zorunlu hale getirmektedir.

UZAKTAN SAĞLIK HİZMETLERİ DE ARTIK ÖDENECEK

Ülkemizde, uzaktan  sağlık hizmetleri sunumuna ilişkin Sağlık Bakanlığı mevzuatının 2 yılı aşkın bir süre önce yürürlüğe girdiği hatırlardadır. 21 Nisan 2024 yani dün yayımlanan Resmi Gazete’de, uzaktan sağlık hizmetlerinin Genel Sağlık Sigortası geri ödeme listesine alındığı yer aldı. Uzun süredir beklenen bu düzenleme için emeği ve katkısı olan herkese teşekkürler. Ama bir konuyu altını çizerek vurgulamakta yarar var; SUT kapsamında yapılacak bu geri ödemenin, en kısa sürede, sahibinin kim olduğuna bakılmaksızın tüm sağlık kurumlarında geçerli olmasına yönelik düzenlemeyi sektör paydaşları sabırsızlıkla beklemektedir.

SAĞLIKTA AKILLI EV

Yaşlanan nüfusumuz için bu teknolojik yeniliklerin önemi daha da artmaktadır. Aslında, tüm bu süreç bir yerde paradigma değişikliğinin de habercisi olmaktadır. Sigortalılarının sağlık durumları veya hastalıklarının uzaktan takiplerine ilişkin yeni nesil bir ürün, geçtiğimiz yıl tanıtılmıştı. Bir özel hastane ve bir özel sigorta şirketi ortak ürünü olarak geliştirilen bu poliçe benzeri ürünler, çok kısa sürede daha da yaygınlaşacaktır. Sağlık sektöründe, yaşlanan nüfus özelinde de, kablosuz iletişim ağları ve vücuda yerleştirilen cihazlarla takip ve tedaviler, ters giden bir durumda ise belirlenmiş hasta yakınına uyarı gitmesinin artık neredeyse rutin hale geldiği uygulamalar zaten yakından izlenmektedir. İşte, bugünlerde yaşanmakta olan bu süreç, dünyadaki benzeri örnekleri gibi, paradigma değişikliklerinin öncüleri olarak ülkemiz özel sağlık sektöründe de kendini göstermektedir.

İzleme sistemleri sağlık alanında giderek “sağlıkta akıllı ev”e kadar varan uygulamalara dönüşecek, oluşan yeni sistemle kişinin sağlık durumu özellikle yaşlılıkta takip edilebilecek, uzaktan yönetilerek kronik hastalıklardaki sağlık ihtiyaçlarına göre uyarlanabilecektir.

Kulağa çok hoş gelen ve bir kısmı uygulanan bu sistemin yaygınlaştırılmasında dijitalizasyonun maliyetine odaklanılmasını şimdiden düşünmekte yarar olacaktır. Maliyetlerin sadece özel sigortalılar tarafından üstlenilmesi yerine, hastalık yüküne göre uygun görülen öncelikli alanlarda kamusal kaynaklarla desteklenmesi bu başlıkların en önde geleni olacaktır. 21 Nisan 2024 tarihli Resmi yayımlanan SUT kapsamında geri ödemenin bu kamu desteğinin habercisi olduğunu düşünüyorum. Böylelikle ulaşılabilirlik artacak, sigortacılıktaki risk paylaşımı mantığıyla düşünüldüğünde, sigortalı sayısının artışına paralel olarak zaman geçtikçe primler de azalacaktır. Zaten, kamu kaynaklarının kamu sağlığına kullanılmasının toplumsal yarar açısından  önem düzeyi tartışılamaz.

FIRSAT PENCERESİ KAPANIYOR MU?

Yaşlıların sistemden ne kadarlık bir büyüklük yani ne kadarlık bir nüfus oranı ile yararlanabilecekleri konusu ise ayrıca önemlidir. Çok değil bundan sadece 25 yıl önce TÜSİAD tarafından 1999 yılında yayımlanan Türkiye’nin Fırsat Penceresi-Demografik Dönüşüm ve İzdüşümleri Raporu’nda;

“65 yaş üstü kişi sayısı ve toplam içindeki payı önümüzdeki 20-30 yılda olağanüstü bir hızla artacaktır. 1990 yılında 65 yaşın üstündeki nüfusun yüzde 4.5’u iken 2025’te bu oran iki katına, yani yüzde 9’a çıkmış olacaktır.”

TÜİK verilerine göre yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı 2022 yılında yüzde 9.9 olarak belirtilmektedir. Yani TÜSİAD 1999 Raporu projeksiyonunda ifade edilen oran, 3 yıl kala yaklaşık yüzde 10 aşılmış durumdadır. Bu durum, ülkemiz için fırsat penceresinin artık kapandığını hatta hızla yaşlanmakta olduğumuzu açıkça göstermektedir.

SİSTEM REHABİLİTASYONU

Bir başka konu da, yenilikçi uygulamaların yaşlı nüfusun tamamının bu teknolojileri kullanabilmesini gerektirmesidir. Tam bu noktada, Dünya Sağlık Örgütü’nün 2023 yılında yaptığı iki ayrı toplantıda, sağlık sistemi ile ilgili olarak alınan kararlarını hatırlamakta doğru olacaktır.

Bunlardan ilki, her yıl üye ülke Sağlık Bakanları ve ekipleri ile birlikte Mayıs ayında yaptığı Dünya Sağlık Asamblesi’dir. Diğeri, 10-11 Temmuz 2023 tarihlerinde gerçekleşen 3. Küresel Rehabilitasyon 2030 Toplantısı’dır.

Yetmiş Altıncı Dünya Sağlık Asamblesi’nde “Sağlık Sistemlerinde Rehabilitasyonun Güçlendirilmesi” kararı verilmiştir. Rehabilitasyon 2030 toplantısında da, rehabilitasyona ihtiyacı olan herkesin kaliteli, zamanında ve uygun fiyatlı hizmet aldığı bir sağlık sistemi öngörülmektedir. 21’i aşan sayıda ülke yetkilisinin deneyimlerini aktardığı Rehabilitasyon 2030 Raporu’nda ise bu konuda 5 yeni teknik araçtan söz edilmektedir.

Bunlardan ilki, sağlık sistemlerinde tüm hizmet sunum düzeylerinde rehabilitasyonun planlanması, bütçelenmesi ve entegrasyonunu kolaylaştırmak için kanıta dayalı müdahalelerin özetlendiği temel bir referans doküman oluşturulmasıdır.

İkincisi, rehabilitasyon sürecine yönelik iş gücü verilerinin toplanması, analizi, yorumlanması için sektörler arası işbirliği ve paydaşların katılımını  teşvik eden iş gücü değerlendirme kılavuzu hazırlanmasıdır.

Üçüncü teknik araç, rehabilitasyon araçlarına yönelik bir veri seti oluşturularak sağlık kuruluşlarının entegrasyonunu ve toplanan verilerin standart göstergelerle yorumlanmasıdır.

Dördüncüsü, acil durumlara hazırlık, müdahale ve dayanıklılıkta rehabilitasyonun güçlendirilmesiyle daha iyi bir entegrasyon için yapılabileceklerin belirlenmesidir.

Beşinci ve son araç ise rehabilitasyona yönelik finansman düzenlemelerini optimize etmektir.

ÖZGÜN YOL HARİTASI

Aslında tüm bu araçlar, yaşlılık özelinde olduğu gibi, her türlü sağlık sistemi rehabilitasyonu için de özgün bir yol haritasının ana basamakları olarak kullanılabilir. Genelde sağlık finansmanı ve özelde de sağlık sigortacılığı bu kapsamda düşünülebilir. Mevcut sistemi güçlendirmek için veya yeni model arayışlarında bu yol haritası bir şablon olarak kullanılabilir.

Sistem rehabilitasyonunun verilerle nasıl desteklenebileceği konusunda yol gösterici olan, 100.983 veri kullanılarak 371 hastalık ve yaralanma için yapılan küresel ölçekte bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışma, sağlık sigortacılığı risk değerlendirmesinde çok önemli olan; kaybedilen yaşam yılları, engelliliğe göre düzeltilmiş yaşam yılları ve sağlıklı yaşam beklentisi gibi sağlık ekonomisi parametreleriyle değerlendirmeyi içermektedir.

Gelecek hafta aktarmayı planladığım bu sağlık ekonomisi parametreleri, kamu ve özel sağlık sigortacılığında karar vericilere, mevcut modellerinin güçlendirilmesi veya yeni model arayışlarında, daha sağlam öngörüler için yol gösterici olabilecektir.

Sağlıklı yaşam, sigortacılık ve dijital teknolojiler

15 Nisan 2024

Sigortacılıkta dijitalleşmenin getirebileceği kolaylıklar

Sigortacılığı bilen, sağlık sigortacılığının dinamiklerine uygun çalışan bir bilgi ve deneyime ek olarak, yapay zekadan da yararlanarak dijitalizasyon gereklerini sigortacılıkta kullanabilecek insan kaynağı ve teknoloji birlikteliğine ihtiyaç vardır. Sigortalıların artan beklentileri, yönetilmesi gereken bir başka zorluk alanı olabilir.

Gelecek ve sağlık başlığına yönelik değerlendirmelerime, bu hafta sağlık sigortacılığına dijitalleşmenin getirebileceği kolaylıklarla devam edeceğim. Hayat dışı (elementer) veya hayat sigortası olduğu fark etmeksizin tüm sigorta şirketleri hatta kamu sağlık sigortası kurumları, sigortalılarına dijital ürünler sunmayı son dönemde epeyce gündemlerine aldılar.

SİGORTACILAR İÇİN DAHA İYİ YÖNETİLEN TALEPLER

Sigortalılarla daha sağlıklı iletişim kurmakla başlayan, talep yönetimine ve hatta maliyet etkililiğe kadar uzanan izleme değerlendirme temelli bir çok amaç bu kapsamda düşünülebilir. Sonuçta, bu alanda da hızla büyüyen ve yenilikçi adımlarla gelişen bir dijital ekosistem oluşmaya başladı. Örneğin dünya deneyiminde de sağlık sigorta şirket ve kurumlarında örnekler artmaya devam ediyor. Sigortacılar, sağlık sigortalılarını hasta olmadan sağlıklarını korumaya yönelik bir çok adımı bu yolla atmaya ve kendi sağlıklarını yönetmeye zorluyorlar. Böylelikle özel veya kamu sigortacıları, daha iyi yönetilen talepler yoluyla  kazanımlar elde etmeyi hedefliyorlar.

Sigortacılar için oluşabilecek kazanımların başında, kuşkusuz, daha iyi yönetilen ve daha iyi öngörülen sigortalı talebi gelmektedir. Talep öngörüldükçe, maliyet avantajı artmakta, talebi sınırlayan müdahaleler yerini giderek farklı farklı ürünlerle çeşitlilik artışına bırakmaktadır. Bir başka deyişle, sadece fiyat rekabetinin getirebileceği avantajdan, fırsat maliyetinin doğurduğu yeni açılımları zorlamaya kadar çok geniş bir yelpazede seçenekler oluşmaktadır.

Sigortacı kazanımlarına, gelişmiş veri analizi yoluyla sigortalı beklentilerini daha gerçekçi tahmin edebilmeyi eklemekte yarar olacaktır. Çünkü rasyonelize edilmiş kullanıcı beklentileri risk değerlendirmesini de sağlam bir temele dayandırabilecektir. Tüm bunlar, sigorta şirketlerine sadakatle eski sigortalılarında devamlılığı ve yeni sigortalıları kazandırma fırsatıyla gücünü sağlayabilmektedir.

Bu yaklaşımın önemi, sağlık sigortacılığında çok daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. Sigorta şirketlerinin, sıraladığım kazanımları sağlığa uyarlamaları zaten zor da değildir.

SİGORTALILAR İÇİN DAHA FAZLA FARKINDALIK ARTIŞI

Dilerseniz, dijital sigortacılık yoluyla sigortalıların kazanabileceklerine sağlık sigortacılığı yönünden değinmeye çalışayım:

Öncelikle, daha sağlıklı olma, yaşam kalitesini daha yükseltme, hastalıklarında olası engellilik risklerini önleme konusunda daha fazla farkındalık artışını vurgulamak gerekir. Dijital sigortacılığın ölçme değerlendirme hızı ve kolaylığı, değer oluşturmanın temellerini sağlamlaştıracaktır. Kişilerin kendi yaşam kalitelerini arttıran, engelliliklerini azaltan sağlık müdahalelerine destek olması, sonuçta sağlık kazanımlarını arttıracaktır. Değer temelli sağlık hizmeti olarak yaygınlaşan yaklaşım, işte tam da budur.

Sağlıkla ilgili hastalık belirtileri oluşmadan, hastalığın önlenmesine yardımcı olacak her türlü bilgi, kullanılabilecek ilaç ve tıbbi cihaz gibi hizmetlerin tamamı bu yaklaşımın sonucu olarak kişinin sağlığını daha iyi yönetmesi gerçekleşecektir.

Sağlığını koruma ve geliştirme konusunda, kişinin kendi kendine alacağı önlemler ve ulaşabileceği olası teşvikler sigortalının bir başka önemli kazanım alanını oluşturacaktır. Her gün düzenli spor yapan, sağlığa zararlı yiyeceklerden uzak duran kişiler aslında hastalanmadan önce risk faktörlerini yönetmiş olmaktadır. Uzaktan izleme değerlendirme yöntemleriyle kişinin sağlığı sigortacısı tarafından takip edilebilecektir. Avrupa ülkelerinin bazılarında kamu sağlık sigortacılığında da takip edilen bu tür süreçlerle, kişinin sağlık sigortası prim indirimine kadar uzanan farklı teşvik mekanizmaları uygulanmaktadır.

Kişinin sağlığı ve sigortası arasında oluşan bu gelişmiş iletişim, dijital bir alt yapı ile desteklendiğinde takip daha kolaylaşacaktır. Ölçme değerlendirme ile bütünleştirilmiş takip sistemleri, bir yandan öngörülemeyecek sağlık risklerinden korunma fırsatı sağlamış olacak, öte yandan iyileştirilmiş sağlık sonuçları yani kazanımlar işten uzak kalma süresini de en aza indirebilecektir. Görüldüğü gibi, sağlık sigortacılığında dijitalleşme, makro anlamda bakıldığında, ekonomiye olumlu katkılar sağlayabilecek potansiyel faydalar da içermektedir.

KRİTİK KARAR NOKTALARI

Sigortacılık kendine özgü özellikleri bu alanda bazı zorlukları da beraberinde getirdiği için kritik karar noktalarını da düşünmeyi gerektirir. Kritik karar noktalarına yönelik strateji ve operasyonel çözümler gözden uzak tutulmamalıdır.

Zorluk olarak sıralanacak başlıkların en önemlisi, sigorta şirketlerinin bu alanda uzmanlaşma gereğidir. Sigortacılığı bilen, sağlık sigortacılığının dinamiklerine uygun çalışan bir bilgi ve deneyime ek olarak, yapay zekadan da yararlanarak dijitalizasyon gereklerini sigortacılıkta kullanabilecek insan kaynağı ve teknoloji birlikteliğine ihtiyaç vardır.

Sigortalıların artan beklentileri, yönetilmesi gereken bir başka zorluk alanı olabilir. Karşılıklı bilgilendirmeler, dinamik anket uygulamaları gibi geri bildirimi arttıracak yolları kullanmakta yarar olacaktır. Böylelikle sigortalı beklentileri rasyonelize edilebileceği gibi, olası beklenti artışları da uygun ve zamanında müdahalelerle doğru yönlendirilmiş olur.

Dijital sigortacılık konusunda zorluk alanları içinde, sigortalılarla en uç noktada bağlantı kuran kişi ve kuruluşların bilgi ve deneyim eksikliğini de düşünmekte yarar vardır. Teknoloji gibi çok hızlı değişen ve gelişen bu alana, sürekli eğitim bakışıyla yaklaşmak çok önemlidir. Belli sıklık ve içerikte eğitim programları oluşturarak sigorta kurumlarında bu alanda çalışanları ve acenteleri güncellemek doğru bir iş adımı olacaktır.

YENİ BİR DİNAMİK

Sağlıklı kalmayı ve kazanımları teşvik etmek amacıyla sigortacılıktaki yeni bir dinamiği gündeme taşımaya çalıştım. Dijital sigortacılık araçlarını geliştirme, yeni teknolojiler eşliğinde tutum ve davranış değişikliği oluşturmaya kadar uzanabilen bir süreçten söz ettim. Genel anlamda sağlığı koruma ve geliştirmeyle ilişkili aktivitelerin takibi ve desteklenmesi, sigortalıların güvenini artırarak sigortacılar için yeni bir faaliyet alanı oluşturabilir. Sigortalılarda yeni beklentiler geliştirebilir. Yeni gelişen bu dinamik için dış kaynak kullanımına ihtiyaç duyulabilir, dolayısıyla özenle yönetilmesi gerekebilir.

OECD geçtiğimiz ay bu konuda kapsamlı bir rapor yayınladı. Rapor’a https://www.oecd.org/publications/digital-tools-for-health-and-wellness-in-insurance-d3764184-en.htm adresinden ulaşmak mümkün. Rapor, dijitalleştirilmiş sağlık sigorta sistemlerini sadece bir fırsat olarak değil, mevcut zorlukları aşmak için bir ihtiyaç olarak tanımlıyor. Mevcut sağlık hizmet modellerinin uzun dönemli bakıldığında sürdürülebilir olamayacağından yola çıkılarak, kronik hastalıkların maliyet artışına ek olarak, küresel sağlık insan gücünde 2030 yılına kadar beklenen 18 milyon kişilik sayısal açığı kapatmak için de dijitalizasyonun daha hızlı benimsenmesini vurguluyor.

Dünyada yaygınlaştığı gibi, ülkemizde de sağlık sigortalılarını sağlıklarını koruma hedefli adımları atmaya zorlayan mekanizmalar geliştirilmeli hatta teşvik edilmelidir. Özel ve kamu sigorta kurumlarının birlikte ve ayrı ayrı eylem planlarıyla sigortacılıkta dijitalleşme üzerinde yapmakta olduğu çalışmaların ivmesini arttırmasında yarar olacaktır.

Hasta olmadan sağlıklı kişiler, hasta olduktan sonra da hastalar ve onlara hizmet eden yapılar için gelecek tasarımı çok önemli olmaktadır. Konunun; ister finansman, ister hizmet sunumu, ister tedarik, ister kural koyucu tarafında olunsun, bu tasarım işin olmazsa olmazıdır.

Bu hafta gelecek ve sağlık başlığına yönelik değerlendirmeler yapmaya devam edeceğim. Sağlık hizmetinin kendine özgü özellikleri, bazen sınırlayıcılıklar taşıyor olabilir. Hizmetin doğasında olan bu sınırlayıcılıklardan yola çıkarak, geleceğin sağlığında kişiyi (hasta) merkeze alan politikalar geliştirilmelidir.

STRATEJİK DÜŞÜNME GEREĞİ

Geleceğin sağlığı için stratejik düşünmek gerektiği, son dönemlerde konuyla ilgili yayınlarda hep ana fikir olmaktadır. Diğer sektörlerde olduğu gibi, geleceğin sağlığı, işbirliği ve ortaklıklara dayanmaktadır. Bu kapsamda; seçenekleri genişletmek geliştirmek için sadece iç paydaşlarla katılımcı yönetim ve ekip çalışmasına odaklanmak yetmemektedir. Aynı zamanda dış paydaşlar hatta rakiplerle birlikte öğrenen ve işbirliği yapan yapılar hedeflenmektedir. Son yıllarda giderek yaygınlaşan sağlıkta dijital ikiz yaklaşımı bile, paydaşlar arasında işbirliğiyle yürünecek bir yol olarak gösterilmektedir. Böylelikle, sağlık hizmeti sunumunu dönüştürme ve daha sağlıklı bir insan dünyasına katkıda bulunma potansiyeline ortaya çıkmaktadır.

Böylelikle tutarlılık ve yenilikçiliğin daha hızlı gelişeceği vurgulanır. Birlikte çalışan paydaşlar sayesinde politika değişikliklerinin katılımcı bir altyapıyla kurularak güvenilir olması sağlanmaya çalışılır. Özellikle sağlık sektörü gibi birden çok mesleğin bir arada hizmet vermek zorunda olduğu sektörlerde bu gibi konular gelecek tasarımında öne çıkmaktadır.

HIMSS kısaltmasıyla bilinen, Healthcare Information and Management Systems Society adlı yapılanma, her yıl geniş katılımlı kongre düzenlemektedir. Türkçedeki karşılığı Sağlık Bilgi ve Yönetim Sistemleri Topluluğu (Derneği) olarak söylenebilecek bu yapının 2024 yılı kongresi geçtiğimiz haftalarda tamamlandı. Gelecek yıl Mart ayının ilk günlerinde, Las Vegas’ta düzenlenecek kongresine, “Creating Tomorrow’s Health” başlığı seçilmiştir. Gerçekten de, geleceğin sağlığı için kafa yormak, tartışmak ve değerlendirmelerde bulunmak, artık sağlığın her alanında odaklanılan alan olmaktadır.

GELECEK TASARIMINA YÖNELİK FIRSATLAR

Aslında, hasta olmadan sağlıklı kişiler, hasta olduktan sonra da hastalar ve onlara hizmet eden yapılar için gelecek tasarımı çok önemli olmaktadır. Konunun; ister finansman, ister hizmet sunumu, ister tedarik, ister kural koyucu tarafında olunsun, bu tasarım işin olmazsa olmazıdır.

Tasarım sürecinde sağlık hizmetlerinde öne çıkan bazı kavramları hatırlatmakta yarar olacaktır. IQVIA adına Murray Aitken, Deanna Nass ve Julia Kern tarafından hazırlanan bir rapor, yenilikçilik ve hasta katılımına ilişkin verilerle birlikte bu konuya değinmektedir.

Belki de geleceğin sağlığı için değinilen bu başlıklar, sağlık kurumlarının gelecek ile ilgili tasarımlarında onların fırsatları bile olabilecektir. Bunlar; sağlık veri platformları, çeşitlilik sağlanması, dijital teknoloji kullanımı ve sürdürülebilirlik alt başlıklarında özetlenebilir.

Sağlık veri platformları oluşturulması, işin başlangıç noktası olabilir. Veri platformları sağlık hizmetinde hedeflenen değerin belirlenmesi, izlenmesi ve değerlendirilmesinin ana bileşenidir.  Özellikle, değer oluşturma ekosistemi içindeki tüm paydaşlara faydalı veri üretimi için altyapı oluşturulmasında ölçülemeyecek düzeyde fayda olacaktır. Çünkü oluşan veriler, daha iyi hasta kazanımlarına yol açabilecek, hatta stratejik ortaklıkların temelini bile atabilecektir. Bu alanda, özellikle; verilerin günlük operasyonlarda kullanım sorunlarının çözülmesine ilişkin yönetişim modelleri oluşturulması, mahremiyet ve bağlantıların yönetimine dikkat edilmelidir.

İkinci fırsat, çeşitliliklerin sağlanması olabilir; bu sayede farklı hasta yolculuklarını yakalamak, katılımda daha az temsil edilen ayrıca da yetersiz hizmet alma riski olan kişi ve hastalar için olumlu sağlık kazanımlarında sosyal yardım programları uygulanabilir.

Dijital teknoloji kullanımıyla, etkileşim ve erişimin kişiselleştirilmesi bir başka fırsat penceresi olabilir. Geleceğin teknolojik eğilimlerinden oluşan start-up projeleriyle desteklenebilecek bu kullanım, kişi veya hastaya verilen sağlık hizmetlerini iyileştirme, algoritmalarının tasarım ve gelişimi için kullanılabilir. Giyilebilir cihazlar, genomik, Al (yapay zeka) gibi dijital sağlık araçları bu kapsamda verilebilecek birkaç örnektir.

Finansal sürdürülebilirliğin korunması, büyümenin kalıcılaşması, koşullara uyum sağlama gibi başlıklarda katılımı dinamik hale getiren operasyonların oluşturulması da gözden uzak tutulmaması gereken son fırsat alanı olarak sıralanabilir.

SİGORTACILIKTA DA YAPAY ZEKA

Her alanda, geleceğe yönelik olarak yapay zeka ile ilgili yoğun çalışmalar yürütülmektedir. Görüldüğü gibi sağlık alanı geleceğe ilişkin bu çalışmaların yoğunlaştığı alanlardan biridir.

Aslında yapay zeka ile ilgili olarak sigortacılık alanında da bazı görüşler öne çıkmaktadır. Örneğin, EY Küresel Sigorta Görünümü 2024 Raporu, yapay zekanın sigorta sektöründe kullanımına yönelik bazı tespitleri içermektedir.

Raporda, sigorta şirketlerinin güvenlik ve tasarruf açıklarını azaltmak ve yeni müşteri taleplerini karşılamak için üretken yapay zekadan (Gen AI) yararlanabileceği belirtilmektedir. Güven faktörünün ön plana çıktığı ifade edilerek, bu güveni sağlayan sigorta şirketlerinin daha sadık müşteriler kazandığı, bunun yanı sıra karlılıklarını da artırdığı belirtilmektedir. Böylelikle, paydaşlar ve yasal düzenleyiciler ile verimli ilişkiler yürütebileceğinden de söz edilmektedir.

Tüm bu yaklaşımlar, geleceğin sağlığını stratejik bir yaklaşımla öngörmenin önemini vurgulamaktadır. Geleceği yarın gibi yakın düşünerek, bugünden iş listesi oluşturmaya başlamak, tıpkı sağlık dışı alanlar gibi sağlıktaki yapılar için de gereklidir. Böylelikle, ortalamanın üzerinde değer oluşacak ve bu değer kurumları rakiplerine karşı daha farklı bir konuma taşıyacaktır.

İster bireysel ister kurumsal düzeyde risk yönetimi düşünülsün, stratejik ve operasyon boyutları bir arada dikkate alınmalıdır. İklim değişikliğinin günlük yaşamı bile etkiler tarzdaki sonuçları, son yıllarda yaşanan pandemi gibi örnekler, sağlık alanında yerel ve küresel riskleri arttırmaktadır. Bu durum,  risk öngörülerinde bulunma zorluklarını da beraberinde getirmektedir. Tam da bu yüzden, risk yönetimini sağlık alanında öncelikle değerlendirmek gerekir.

Risk yönetimi kavramsal olarak bakıldığında, yapılan işler sırasında ortaya çıkabilecek risklerin önceden tanımlanarak değerlendirilmeye alınması ve bunları en aza indirgeyecek hatta tam olarak ortadan kaldıracak önlemlerin alınmasına ilişkin tüm süreçlerin uygulanması anlamına gelir. Aşamalı olarak bakıldığında, öncelikle olası risklerin belirlenmesi, gerçekleşme olasılıkları ile gerçekleşmeleri halinde kurumlara yükleyeceği maliyetlerin değerlendirmesi basamaklarını içerir.

Aslında risk kavramı çoğunlukla olumsuzlukları çağrıştırır. Oysa ki, fırsatların da bir risk olduğunu düşünmek gerekir. Değişik bir bakışla düşündüğünüzde, konulan kuralları değiştiren faktörler de risk sayılabilecektir. Olumlu risklerin yapılan işleri farklılaştırmanın önemli bir aracı olduğu da düşünülmelidir.

SİGORTA VE RİSK

Risk ve sigorta kavramları genellikle birbirlerini çağrıştırır. Sigortanın en önemli işlevi; riski bölmek ve dolayısıyla zararı parçalamak yoluyla, riskle karşılaşıldığında, ekonomik açıdan uğranabilecek zararı önemsiz duruma getirmektir.

Örneğin sigortacılık açısından risk, zarara neden olan olayların meydana gelme ihtimali ya da sigorta teminatı altına alınmış olan mal ve/veya hizmetin karşı karşıya bulunduğu tehlikeler olarak tanımlanır. Sağlık sigortacılığında riskin hastalığın oluşma ihtimali olması gibi…

Bu açıdan bakıldığında, risk yönetiminde ya potansiyel etkisi yüksek ancak gerçekleşme olasılığı düşük riskler ya da potansiyel etkisi düşük ve gerçekleşme olasılığı yüksek riskler değerlendirilir. Organizasyon becerilerini geliştirdiği için kurumların tüm birimleri risk yönetimiyle hedeflerine ulaşmakta rahat bir süreç yaşayabilir.

Aslında risk sadece sigortacılığı değil, hizmetin finansmanından tedarik süreçlerine kadar sağlığın her aşamasını ilgilendirir. Dolayısıyla sağlığın her alanında risk değerlendirmesi yapmak zaten işin doğasında vardır.

Risk değerlendirme sürecindeki adımlar;

• önce olası riskleri anlamak,
• sonra tanımlamak,
• bir sonraki aşamada izlemek,
• daha sonra gözden geçirmek,
• ve sonunda önlem almak

olarak sıralanabilir.

Geçtiğimiz hafta, 26-27 Ekim 2022’de Washington DC’de Federal Kurumsal Risk Yönetimi Derneği (Association for Federal Enterprise Risk Management-AFERM) 15. Yıllık Zirvesi’ni yaptı. Zirve’nin teması “bilinmeyenlerde gezinmek” olarak belirlenmiş. Gerçekten de risk değerlenmesi için bilinmeyenler bilinir hale getirmek gerekiyor.

KONTROL LİSTESİ

Her işte olduğu gibi risk yönetiminde de kontrol listeleri kullanılır. Böylelikle; yapılan işlerin yönetimi, tanımlanması, örgütlenmesi, planı, üçüncü tarafları, yapı içinden ve genelden kaynaklanan riskleri gibi değerlendirme başlıkları tek tek kontrol edilir. Bu başlıklar altında hemen her sektörde benzer faktörleri değerlendirmek mümkündür.

Örneğin yapılan işlerin yönetiminde; iş bitirme sürelerinin net olmaması, görev ve sorumlulukların açık tanımlanmaması, insan kaynağı nitelik ve nicelik yetersizliği gibi problemler öne çıkan başlıklardır.

Yapılan işlerin tanımlanmasında ise gerçekçi olmayan hedefler, eylem planı ile paydaş ihtiyaçlarındaki farklılıklar başlıca sorunlar olabilir.

Örgütlenme aşamasına gelindiğinde; ekiplerin rol ve sorumlulukları, yönetim faaliyetleri, dış kaynaklara bağımlılığın tam ortaya konulmaması gibi tıkanma noktaları oluşabilir.

İş planında gereksiz kaynak kullanımı önemli bir risk yönetimi değerlendirme ölçütü olabilir. Üçüncü tarafların yavaş veya beklendiği gibi işlemeyen iletişimi de kontrol listesinde düşünülmesi gereken risk yönetimi başlığıdır.

Yapı içinden gelebilecek en önemli risk yönetimi unsuru, ihtiyaçların düzgün belirlenmemesi ve deneyimli insan kaynağı eksikliği olarak sayılabilir.

BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM

İster bireysel ister kurumsal düzeyde risk yönetimi düşünülsün, stratejik ve operasyon boyutları bir arada dikkate alınmalıdır. Sadece birkaç örnek bile yaklaşımın bütüncül olmasını ortaya koymaktadır. İklim değişikliğinin günlük yaşamı bile etkiler tarzdaki sonuçları, son yıllarda yaşanan pandemi gibi örnekler, sağlık alanında yerel ve küresel riskleri arttırmaktadır. Bu durum,  risk öngörülerinde bulunma zorluklarını da beraberinde getirmektedir. İşte tam da bu yüzden, risk yönetimini sağlık alanında öncelikle değerlendirmek gerekir.

Yönetimin önemli basamaklarından biri olan planlamanın kendisi risk içerdiği için, her işin kendine özgü riskleri olduğu unutulmadan, riskleri iyi yönetmeyi sağlıkta da bilmek gerekir. Yapılacak iş, sağlıkta risk yönetimini sürdürülebilir değer oluşturmayı hedefleyen bir bakışla sistematik olarak ele almaktır. Burada oluşacak en önemli değer, sağlığın korunması ve geliştirmesi ile yaşam kalitesinin arttırılmasıdır. İyi yönetilen risklerin başarı getirememesi mümkün değildir.