Trafik kazalarında tüm tedavi masraflarını SGK karşılıyor. Sigorta şirketleri ise trafik sigortası primlerinin yüzde 10’unu SGK’ya aktarıyor. Bu da sigorta şirketleri ile vatandaşlar arasında anlaşmazlığa neden oluyor. Sadece bu yıl sigortacılar, SGK’ya 1.1 milyar lira aktardı.
Geçenlerde bir dostum aradı, ‘trafik sigortasındaki sağlık giderleri teminatı var ya ne işe yarar bu teminat, şirketler trafik sigortasında sağlık giderlerini karşılamıyor, şu konuyu bir gündeme getirsen’ dedi. Herkes salgınla uğraşırken böyle bir konuyu gündeme taşımak ne kadar doğru bilmem ama bir taraftan da geçmişe nazaran sayıları azalsa da halen ciddi oranda trafik kazaları yaşanıyor ve bu kazalarda da birileri yaralanıyor, tedavi görüyor.
Konuya başka bir noktadan yaklaşayım. Araştırdım, sadece 2020’nin ocak-eylül döneminde sigorta şirketleri Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK), tedavi giderleri için trafik sigortası primlerinden 1.1 milyar lira aktarmış. Üşenmedim, geçmiş yıllara baktım, son dört yılda, SGK’ya aktarılan tutar 5 milyar lirayı geçmiş.
Kaza Geçiren Ne Yapacak?
Peki, niye, sigorta şirketleri, SGK’ya prim aktarıyor? 2011 yılına kadar trafik kazalarında tedavi giderleri trafik sigortası kapsamında sigorta şirketleri tarafından karşılıyordu. 2011’de çıkartılan yasa ile bu durum değişti ve trafik kazalarında tüm tedavi masraflarını SGK karşılamaya başladı. Aynı yasa ile sigorta şirketlerine, topladıkları trafik sigortası primlerinden yüzde 10 payı SGK’ya aktarma zorunluluğu getirildi. Böylece sigorta şirketlerinin trafik kazalarındaki tedavi masraflarını ödeme sorumluluğu ortadan kalktı. Dokuz yıldır kazalarda yaralananların tedavilerini sigorta şirketleri karşılamıyor, onun yerine SGK’ya her yıl prim aktarıyorlar.
Örnekle anlatayım. Trafik kazası geçirdiniz, özel ya da kamu fark etmez, yakındaki hastanenin aciline gittiniz. Yoğun bakımda zaten tüm tedavi masrafları SGK tarafından karşılanıyor. Yoğun bakım sonrasında tedavinizin devamı için iki seçeneğiniz var. Birincisi, tedaviye kamu hastanesinde devam etmek, bu durumda hiçbir masraf ödemiyorsunuz. İkincisi ya SGK ile anlaşmalı özel hastaneye gideceksiniz ki, burada da SGK Sağlık Uygulama Tebliği üzerinden ödeme yapacağından hastanenin sizden fark ücreti talep etme hakkı var. Ya da bulunduğunuz özel hastanede tedaviye devam edeceksiniz, o zaman da tüm masrafı cebinizden karşılayacaksınız.
Sorumluluk Sigortada Değil
Şimdi diyeceksiniz ki, ‘tedavimi ben niye cepten ödüyorum, trafik sigortası ödesin’. Haklısınız da, dokuz yıl önce sigorta şirketlerinin bu konuda sorumluluğu yasa ile ortadan kalktı. Tabi bu zaman içinde kimi vatandaşlar sağlık giderini alabilmek için sigorta şirketlerine başvurdu, olumlu cevap alamayınca mahkemelerin yolunu tuttu. Kimi mahkeme sigorta şirketini haklı buldu, kimi mahkemeler ‘öyle olsa da sigorta ödeyecek’ kararı aldı.
Sigorta şirketleri düne kadar trafik sigortasının tedavi teminatı kapsamında geçici iş göremezlik, bakıcı, protez gibi giderleri karşılarken, bugün bu giderler karşılanmıyor; protez giderleri de SUT üzerinden ödeniyor. Tabi bu durum kimi aracıların işine geliyor. Şöyle ki, aracılar, ‘bize vekalet ver SGK’nın ödediğinin üstüne sigortadan alalım’ diyerek, kazazedelerin kapısına dayanıyor. Oysa 2011 yılında yasa çıkarken tedavi masrafından bakıcı giderine, iş göremezlik ödemesine kadar sigorta şirketlerinin yaptıkları tüm ödemeler hesaplanarak, SGK’ya yüzde 10 prim aktarımı yapılmasına karar verildi.
Tedavi Teminatı Var Ama Kağıt Üzerinde
Peki, sigorta şirketleri trafik kazalarında tedavi giderlerini karşılamıyorsa neden halen trafik sigortasının teminatları içinde tedavi giderleri yer alıyor; üstelik bu yıl için belirlenen teminat limiti kişi 410 bin lira. Kanunda, ‘zorunlu sigortalardan SGK’ya pay aktarılır’ diye yazdığı için, bu da ancak yeni kanunla düzeltileceği için kağıt üzerinde duruyor. Baktım, sigorta şirketleri buradan belirli ödemeler de yapmış. Mesela 2019’da, trafik sigortasındaki tedavi giderleri teminatından sigortacılar, 37 milyon lira ödemiş. Sordum, nereye ödendi diye; bakıcı, iş göremezlik ve bir de aracıların açtığı davalardan dolayı belirli ödemeler yapılmış.
Hastane Faturasının Yüzde 4’ü Trafik Priminden
Bir araştırma daha yaptım; SGK, tüm hastanelere tedavi gideri altında kaç lira ödemiş diye? Sadece bu yılın ocak-temmuz döneminde trafik kazaları da dahil hastanelere toplam 28.3 milyar lira ödemiş. Sigorta şirketlerinin trafik sigortasından dolayı aktardığı prim tutarı, bu yıl için SGK’nın yaptığı toplam ödemenin yüzde 4’ünü oluşturuyor. Geçtiğimiz yıllardaki oranlar da benzer. Demek ki, her yıl, SGK’nın ödediği toplam tedavi masraflarının yüzde 3 ila 4’ünü trafik sigortasından aktarılan primlerden karşılıyor.