Sağlık sigortacılığı açısından bakıldığında, sigortalının sağlığını olumlu yönde etkileme potansiyeli en yüksek olan hizmetlere odaklanılır. Böylelikle sigortalının sağlığına en yüksek değeri katan hizmetini özendiren sağlık poliçelerinin tasarımı gündeme gelmektedir. Maliyet etkili sağlık hizmetleri ve sigortalı seçimlerini özendirebilecek finansal teşviklerle bir yandan hizmet kalitesinde artış ile hizmet maliyetlerinin düşmesi de tetiklenebilmektedir.
Öncelikle ilk birkaç haftasını yaşadığımız 2022 yılının, felaketlerinden bitmeyen pandemisine hep kötü deneyimlerle hatırlayacağımız 2021 yılını unutturmasını diliyorum. Karşılıklı sevgi saygıyla sürecek sağlık ve mutluluk dolu günler hep bizlerle olsun.
2021 yılının son haftasında yazdığım yazımda, iki bölüm halinde, değer temelli sağlık hizmeti kavramını aktaracağımdan söz etmiştim. Yazının ilk bölümünde, bu kavram sayesinde, uygulanan tedaviyle kişinin yaşam kalitesinin ne kadar değiştiğinin sorgulandığını anlatmıştım. Böyle bir ekosistemin dünya deneyiminde yaşattığı bazı örneklerini de aktarmıştım. 2022 yılının bu ilk ayında da ikinci bölüm olarak, değer temelli sağlık hizmeti kavramının sağlık sigortacılığı boyutunu paylaşmak istiyorum.
Değer temelli sağlık hizmeti kavramının, sağlık hizmetinin maliyetiyle değil elde edilen sağlık kazanımlarıyla öne çıktığını hatırlatmak isterim. Dolayısıyla bu yaklaşımla; kaynak tasarrufuna değil, kaynakların en iyi nasıl kullanılacağına yoğunlaşılmaktadır.
GÜVENE DAYALI SİGORTALI SİGORTACI İLİŞKİSİ
Bu bağlamda, sağlık sigortacılığı açısından bakıldığında, sigortalının sağlığını olumlu yönde etkileme potansiyeli en yüksek olan hizmetlere odaklanılır. Böylelikle sigortalının sağlığına en yüksek değeri katan hizmetini özendiren sağlık poliçelerinin tasarımı gündeme gelmektedir. Maliyet etkili sağlık hizmetleri ve sigortalı seçimlerini özendirebilecek finansal teşviklerle; bir yandan hizmet kalitesinde artış ile hizmet maliyetlerinin düşmesi de tetiklenebilmektedir.
Sonuç olarak değer temelli sağlık sigortacılığı yoluyla, yapılan sağlık harcaması karşılığında sağlık kazanımları, yani en üst düzeyde sağlık etkisi elde edilmiş olur. Bu sonuç, karşılıklı güvene dayanan sigortalı ve sigortacı ilişkisinde, yalnızca maliyet bakışına odaklanmanın eksikliğini de gündeme getirebilecektir. Hatta, artan güven sigortalı sadakatini de arttırabilecektir. Bu arada, farklı sağlık hizmetlerinden kişiye göre değişebilen sağlık kazanımlarının sağlayacağı ek yararı da unutmamak gerekir.
HİZMETE GÖRE TASARIM
Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), değer temelli sağlık sigortacılığının başlıca hedefleri arasında 3 ana başlığı sıralamaktadır;
- Harcamalardan en fazla olumlu sağlık etkisini elde etmek.
- Sağlık yararları ve maliyet paylaşımında, hizmetleri birbirleriyle karşılaştırmalı, klinik değerlerine göre yeniden yapılandırmak.
- Maliyet paylaşımında kanıta dayalı hizmetlere yönelmeyi arttırmak.
Değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde değişik poliçe örnekleri bulunmaktadır. Bunlar arasında öne çıkan tasarımlar; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre yapılan değişik versiyonları içermektedir.
Hizmete göre tasarımda, hizmeti kimin kullandığına bakılmaksızın, mammografi gibi belirli sağlık hizmetleri için, katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltma hedeflenmektedir.
Hastalığa göre tasarımda, hipertansiyon ve prediyabet gibi belirli hizmetler veya ilaçlarda belirli teşhisleri olan hastalarda ek ödemeleri ortadan kaldırmak veya azaltmak göz önüne alınır.
Hastalığın ciddiyetine göre tasarımda, hastalık veya yüksek maliyetli komplikasyonlar açısından risk altında olan hastalara yönelik katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltmaya odaklanılır.
Tedavi programı şartına göre tasarımda ise tedavi programlarına aktif olarak katılan yüksek riskli hastalar için katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltma amaçlanmaktadır.
KİŞİLERİN SAĞLIĞINI YÖNETME SORUMLULUĞU
Görüleceği üzere, ek ödeme ile katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltma yoluyla kişilerin sağlığını veya hastalığını yönetme sorumluluğunu almaları beklenmektedir. Ana fikir hep bu çatı üzerine kurulmaktadır. Kişinin sağlığını veya hastalığını yönetmesi için her türlü bilgi ve deneyim ortaya çıkacak sağlık kazanımları güçlendirmektedir.
Aslında değer temelli sağlık sigortacılığı hizmetinde de değer oluşturan sağlık müdahalelerinin özendirilerek tarafların iş yapma biçimlerinin değişeceği görülmektedir. Bu açıdan bakıldığında, bu tür bir yeni iş modeli ile sadece sigortacıların değil sistemin tüm ilgili paydaşlarının bu değişime kısa dönemde hazırlıklı olmalarında yarar olacağını kolaylıkla göstermektedir.
