Sigortacılık, sigortalı ve sigorta ettiren varsa yapılabilir. Nasıl ki okullar öğrenciler, hastaneler hastalar için varsa, merkezinde kişinin olmadığı hiçbir model sağlık sigortacılığında kalıcı ve gerçekçi olamaz. Sigortacılık yapma biçimi ve kuralları ile güncellenen gereklilikler, koşullara göre revize edilebilecek esnekliğe sahip olmalıdır.
Geçtiğimiz hafta “Geleceğin Sağlık Ekosistemleri” konusunda değerlendirmeleri paylaşarak yorumlamış ve hastalık sigortacılığından sağlık sigortacılığına geçişi gündeme getirmiştik. Bu iki hafta, geleceğin sağlık ekosistemlerine hazırlanan sektör paydaşlarını gündeme taşıyacağız. Öncelikle ödeyicileri, gelecek hafta da teknoloji paydaşlarını değerlendireceğiz.
Bu tespitlere dayanak oluşturan ve McKinsey web sitesinde erişime açık olan “The Next Wave of Healthcare Innovation: The Evolution of Ecosystems” adıyla yayınlanan yayında, geleceğin ekosistem stratejileri konusunda ilgili paydaşlara ilişkin bazı önemli değerlendirmelerde bulunulmaktadır (https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/the-next-wave-of-healthcare-innovation-the-evolution-of-ecosystems).
Küratör Olarak Hareket Etme
Bu değerlendirmelerin başında, paydaşların nasıl çalışacağına yer verilmiştir. Fransızca kökenli küratör sözcüğü (curateur) ile başlanmıştır. Sözcük olarak; düzenleyen, özen gösteren, koruyan ve yeniden değerlendiren anlamındaki küratörlük, daha çok sergi salonlarında ve müzelerde görev yapan uzmanlar için kullanılmaktadır. Stratejik olarak, paydaşların içinde oldukları ekosistemlerde küratör mü yoksa katılımcı mı olarak hareket edeceklerine karar vermelerinin gerektiği bu yayında tartışılmaktadır.
Sağlık ekosistemindeki paydaşların, kişiler veya hastalar için verdikleri hizmetlerde onların sağlık düzeyine kazandırdıklarına yönelmeleri ifade edilmektedir. Dolayısıyla, fark oluşturan hizmetlere odaklanmaları önerilmektedir. Somut, ölçülebilir hedeflerle değer zinciri tasarlanması ile ekosistemin paydaşlarının bu anlayışla rekabet etmelerinden söz edilmektedir.
Yayında ayrıca, bir kısım paydaşlar için bazı kaldıraç etkisi yapabilecek başlıklar örneklenmektedir; teknoloji, verilerin entegrasyonu, değer yakalama yöntemleri, paydaş katılımının artırılması gibi başlıklar bu kaldıraç etkisi kapsamında sıralanmaktadır.
Teknoloji, veri kullanımında yararlanılan en önemli kaldıraçlardan birisi olarak değerlendirilmektedir. Bu bağlamda, belirlenmiş standartlarda, kolay erişilebilir biçimde saklanan ve hastanın sosyal/demografik verileri de dahil, geniş veri ambarları konu edilmektedir.
Verilerin entegrasyonu ve analizi yoluyla; öngörülerin yönlendirilebileceği, paydaşların veri kullanılabilirliğini artıran uygulamalarla çalışabileceğine dikkat çekilmektedir.
Değeri yakalamak için veri odaklı iyileştirilmiş bir altyapı ve akıllı sistemlerden yararlanılması belirtilmektedir. Böylelikle, katılımcılara öngörü üreterek, paydaş davranışını değiştiren yeni teknolojiler benimsetilebileceği savunulmaktadır. Buna göre kurumlar, gelişen bu yetenekleriyle, hangi kararı, nerede ve nasıl alacaklarını daha iyi öğrenebilecektir.
Ekosistemde sunucular, kullanıcılar ve diğer paydaşların süreçlere katılımı özellikle önemsenmektedir. Paydaş ihtiyaçlarına yönelik iş birlikleri ve hatta ortaklıklara kadar uzanan bu sürecin, altyapı ve akılcılığı optimize ettiğinin altı çizilmektedir. Ayrıca, sağlık hizmeti paydaşları arasında davranış değişikliklerinin gereğine değinilmekte, nokta çözümler sunan ekosistem küratörleri yoluyla paydaşların iş akışının neresinde ve ne kadar yer alacağı ile nasıl teşvik edileceği anlatılmaktadır.
Ödeyiciler İçin Üç Adım
Ödeyici, en genel ifadesiyle sağlık hizmetlerinde parayı verenler olarak anlaşılır. Dünya genelinde tek bir ödeyici neredeyse artık kalmamıştır. Ama, klasik bilgiye göre; sağlık hizmeti için ödenen paraların karşılığı ya vergi yoluyla ya prim yoluyla ya da kullanıcılardan alınan para ile sağlanır. Vergi de ödense, prim de ödense, kullanıcılardan para da alınsa; aslında ödeyen hep kişidir yani vatandaştır. Ülkeler sağlık hizmetleri için parayı, yukarıda sayılan bu üç yolun en az birden fazlasını, bazı örneklerde de üçünü birlikte kullanarak sağlarlar.
Örneğin Türkiye’de yaklaşık 15 yıl önce aşama aşama uygulamasına başlanılan Genel Sağlık Sigortası düzenlemesi bulunmaktadır. Yani sağlık hizmetlerinden yararlanmak için prim ödenmektedir. Özel sağlık sigortaları; ya kamu sigortasından farklı ve ikinci bir ödeme olarak ya da onu tamamlayıcı olarak, kapsadığı sağlık hizmetlerine yönelik hesaplanan miktar kadar prim toplamaktadır. Prim ödemeyenlerin (şehit yakınları, gazi ve yakınları ile er ve erbaşlar gibi) primleri vergilerle genel bütçeden karşılanır. Kapsam dışı hizmetler ve katkı payları için de, kişiler cepten sağlık harcaması yaparlar. Bu uygulama, diğer ülke örneklerinde de genel olarak benzerdir. Dolayısıyla, geçmişte olduğunun aksine tek bir ödeyici, dünyanın hemen hiçbir ülkesinde artık kalmamıştır.
Yayın, ödeyicilerin belirli sağlık ekosistemlerinin küratörleri olarak hareket etmek için iyi bir konumda olduğunu ifade etmektedir. Sağlık ekosistemi içinde ödeyicilerin alanı, hem üyelerine (örneğin sigortalılara) hem de kullanım verilerine erişim açısından çok güçlü olduğu bir alan olarak tanımlanmaktadır. Ödeyicilere, üyeleri ve tedarikçileri için, zamanla iyileştirilebilecek, uçtan uca bir deneyim önerilmektedir. Bu açıdan bakıldığında, ekosistemi düzenlemek adına ödeyicilere için üç adım sıralanmaktadır:
İlk adım olarak, hangi ekosistemin yönetileceğinin belirlenmesiyle başlanmasından söz edilmektedir. Üye ihtiyaçlarının çeşitliliği ve hastaların sağlık paydaşlarıyla etkileşim kurma biçimlerinin farklılığı göz önüne alınarak, bu alandaki ilişkilerin kişiselleştirilmesi önerilmektedir. Sağlıklı bireyler ile birden fazla kronik rahatsızlığı olan hastaların yolculuğunun farklı olabileceği örneklenerek, ödeyicilerin yalnızca katılmak yerine hangi ekosistemleri yönetmek istediğine karar vermeleri vurgulanmaktadır.
Ödeyiciler için ikinci adımda, paydaşlar ve hastalar için sorunsuz bir deneyim oluşturmaya fırsat sağlayan ortaklıklar kurması tavsiye edilmektedir. Ekosistemi etkili şekilde yönetme konusu sigortalılara sorunsuz bir deneyim oluşturma becerisi gerektirdiğinden, hasta yolculuğu boyunca onları takip eden ve paydaşları arasında birlikte çalışabilir bir veri aktarımı sağlayan temel altyapıya dikkat çekilmektedir. Bu nedenle, ödeyicilerin teknoloji oyuncularıyla ortaklık kurmaları ve bu teknolojiyi yönlendirmek için sağlık sektörüne özgü yetenek ve işletme modelleri uygulamaları önerilmektedir. Böylelikle, ödeyicilerin güvenlik ve mahremiyet endişeleri de dahil olmak üzere, ortaklık risklerini etkili bir şekilde yönetebilecekleri belirtilmektedir.
Üçüncü adımda ise hasta ve tedarikçi hizmetlerini sözleşme, ortaklık veya satın alma yoluyla ekosisteme entegre etme tavsiyesinde bulunulmaktadır. Kullanıma göre teşviklerin göz önünde bulundurulduğu, hasta odaklı bir çalışma ekosistemin yönetimi için bunlar gerekli görülmektedir. Ödeyicilerin yeni çalışma yollarına kademeli geçişleri için seçilen hastaya veya hasta profiline odaklı bir hizmet seti önerilmektedir. Ödeyicinin, basit kronik hastalara odaklanmaya karar verirse, öncelikle diyabetli hastaları tedavi eden sunucular için uzaktan izlemeyi sağlayan hizmetleri entegre etmeye karar verebileceği örneklenmektedir. Ayrıca, ödeyicilerin ekosistemlerini etkinleştirmek için yeni ödeme modelleri oluşturma amacıyla yatırım yapmayı da düşünebileceği belirtilmektedir. Ekosistemler karmaşıktır ve paydaşlar hastalar için bakım kalitesini optimize etmek isterler. İşte bu yüzden, ödeyici teşviklerinin paydaşlar arasında en etkili kullanılan bir ödeme modeline dönüştürülmesi mümkün olabilir.
Farklı İşleri Yapanlarla da İşbirliği
İster kamu sağlık sigortacılığında, isterse özel sağlık sigortacılığında olsun, neler yapılabileceği az çok bellidir. Özetlenen bu yayında da belirtildiği gibi, öncelikle sağlık ekosisteminin varlığı kabullenilmelidir. Sahibinin kamu veya kişi/şirket olmasından bağımsız olarak, paydaşlarla birlikte; düşünmek, karar vermek, uygulamak ve sonuçları izleyip değerlendirmek gerekir. Doğaldır ki, kamu ve özel sektör açısından bakıldığında, farklı yetki ve sorumluluklar olacaktır. Ancak, hepsinin ortak noktası sürdürülebilirlik olmalıdır. Sürdürülebilirlik ortak paydasında birlikte çalışılmalıdır. Birlikte çalışılarak riskler sadece paylaşılmaz, aynı zamanda da yönetilebilir. Oluşan bu kültür, pasif ve tek taraflı bir emir komuta ilişkisi ile değil interaktif katılımcı bir anlayışla yürütülmelidir.
İşbirliği ve birlikte çalışma, sadece aynı işi yapanlarla olmak zorunda değildir. Farklı işleri yapanlarla da işbirliği yapılmalıdır. Uzmanlık alanında kişi ve meslek temelli bir işbirliği kadar, sektörlerin birlikte çalışması da teşvik edilmelidir. Yani dikey bir işbirliği kadar yatay işbirliği, yani hem dikey hem de yatay matriks bir yapı içinde çalışma alışkanlıkları geliştirilmelidir. Bunların başında teknolojik işbirlikleri hatta ortaklıklar düşünülmelidir. Zaten önümüzdeki hafta da, teknoloji paydaşlığı boyutunu yorumlayarak değerlendireceğiz.
Tüm bunlar yapılırken, ana fikir kişi olmalıdır. Sigortacılık, sigortalı ve sigorta ettiren varsa yapılabilir. Nasıl ki okullar öğrenciler, hastaneler hastalar için varsa, merkezinde kişinin olmadığı hiçbir model sağlık sigortacılığında kalıcı ve gerçekçi olamaz. Sigortacılık yapma biçimi ve kuralları ile güncellenen gereklilikler, koşullara göre revize edilebilecek esnekliğe sahip olmalıdır. Değer odaklı bakış ve paydaş katılımı (stakeholder engagement) konusunda, ısrarlı ve tutarlı bir irade ortaya koyabilen kamu ve özel sigortacılık yaklaşımının, geleceğin sağlık ekosisteminin ödeyici olarak belirleyiciliği üstlenebilir. Bu süreçte; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, ödeyicilerde de temel yaklaşım biçimi olarak yerleşebilir.
