Değer temellı̇ sağlık yaklaşımı kökten bir değişim gerektirmektedir. Kişiye sağlığını yönetme sorumluluğu vermekle başlayan bir değişim sürecidir. Hizmetin sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar hep kazanım odaklı bir bütüncül bakış gerektirir.
Son iki haftadır, Orta Vadeli Program (OVP) Program içerikli bazı değerlendirmeler yapmaya çalışıyorum. Orta Vadeli Program sağlık başlıkları arasında; erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması ile hizmet basamakları arası entegrasyonun güçlendirilerek hizmet kullanımı sağlanması ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemi içerisindeki etkinliğinin artırılması başlıkları kadar önemsediğim başlıklardan birisi de, “değer temelli sağlık” kavramının yer almasıdır.
Özellikle son on yılda, ulusal ve uluslararası toplantılarla bilgi ve deneyim artırmaya çabaladığım değer temelli sağlık konusunda; bir yandan kamu, bir yandan özel sektör, bir yandan endüstri, bir yandan da sivil toplum kuruluşlarında çok ciddi mesafeler alındığını görmekten memnuniyet duyuyorum (Özsarı, S. H. (2022): Bölüm 2: Sağlık Yönetiminde Değer. Sağlık Hizmetlerinde Değer Temelli Yaklaşımlar, At: Şengül, H.- Bulut, A., Yazıcı, G., Dünya Tıp Kitabevi, ISBN: 978-605-9615-87-7, 2022: 25-34). Kalkınma Planı, Orta Vadeli Program gibi kamunun stratejik dokümanlarında, hatta sektörün uygulamaya bile geçmiş bazı eylem planlarında bu yaklaşımı görmek umut veriyor. Çünkü sağlıkta ekosistem bakışı, tüm paydaşların ortak sorumluluğudur.
Kazanım Odaklılık
Değer, sağlık hizmetlerinde ne sadece girdilere ne de sadece sonuçlara dayanır. Hastanenin metrekaresi ve yatak kapasitesi, laboratuvarlarında yapılan tetkik ile ameliyathanelerinde yapılan ameliyat sayısı tek başına değerlendirme ölçütü olarak kabul edilmez. Kişilerin sağlık kuruluşuna tekrar başvurusu, ameliyat sonrası karşılaşılan komplikasyon olarak tanımlanan beklenmedik durumlar gibi bazı göstergeler diğerlerinin önüne geçer. Sonuç olarak, miktar ile sayılar değil, yapılan müdahaleyle oluşan sağlık durumunda gerçekleşen iyileşmeler başarı göstergesi olarak dikkate alınır. Verilen sağlık hizmeti kişinin yaşam kalitesindeki artış, hastalığı sonrası varsa oluşmuş engelliliğin azalması takip edilir.
İşte tüm bunlar, hizmetlerin sağlığı koruyucu ve geliştirici boyutuyla, hastalık oluştuysa da hastalıkların yönetimi sonucunda gerçekleşen kazanımları gündeme getirir. Kazanım odaklılık için de kişinin kendi sağlığını yönetmesi ön koşul olarak benimsenir. Accountable Care yani sorumluluk verme süreci olarak da bilinen bu ön koşulun gerçekleşebilmesi, ekosistemdeki tüm paydaşların ortak çabası gerekir. Hizmeti alan, sunan, para ödeyen, kural koyan, tedarik eden hepsi ama hepsi, bu ortak çabanın birer vazgeçilmezidir. Sık kullanılan deyimiyle, çözüm ortağıdır.
Kaynakları En İyi Biçimde Kullanma
Öncelikle değer temelli sağlık hizmetiyle amaçlananın, harcama veya maliyetleri azaltmak değil, sağlığa ayrılan kaynakların en değerli nasıl harcanacağını bilmeye odaklanmak olduğunda anlaşmak gerekir. Maliyet azaltma değil, kaynakları en iyi biçimde kullanma hedeflenmektedir. Bunun için; hedef nüfus belirleme, hedef kazanımları saptama, farklılıkları öğrenerek ölçme, hizmet ile koordineli tedavi yolları seçme ve sonunda da ödeme ve teşvikleri geliştirme adımları sıralanmaktadır (Özsarı, S.H. (2021): Değer Temelli Sağlık Hizmeti, Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Dergisi, ISSN: 2791-6081, Cilt 4 Sayı 2, Ağustos 2021: 48-53). İş akışını belirleyen klinik rehberler, değer temelli yönetim (satınalma/fiyatlama/geri ödeme vb.), sağlık hizmetini kullanan kişinin (hastalandıysa hastanın) angajmanı (engagement), oluşan katma değeri geri ödeme ile finansal teşvike dönüştürme bu adımların farklı basamaklarıdır.
Ortak Değeri Yakalamak
İletişimcilerin çok sevdiği bir kavram olan 360 derece yöntemiyle, odağında kişi (hasta) olan, tüm paydaşların süreçte yer alarak, iyi uygulamalara ulaşma hedefine kilitlendiği bir süreçten söz edilmektedir.
İlgili tarafların beklentileri farklı olsa da, amaç herkesin kazandığı bir ortak değeri yakalamaktır. Hastalar açısından, yeni teknolojinin ya da ilacın yaşam kalitesi ve yaşam süresine yaptığı etki ile anlamlandırılır. Geri ödeme kurumu açısından, elde edilen sağlık kazanımına ilave olarak bu kazanımı elde etmek için katlanılan maliyet değerlendirilir. Hizmet sunucular açısından, yeni teknolojinin; hizmete, verimlilik ve kaliteye, geri ödeme kararlarına ve Ar-Ge çalışmalarına yaptığı katkı dikkate alınır. Toplum açısından da, yeni teknolojinin toplumsal refah ve ekonominin gelişmeye yaptığı katkı önemli görülür.
Böylelikle sağlık sistemleri; maliyetten değere doğru evrilmekte, hekim, kişi(hasta), hizmet sunucusu, endüstri gibi tüm paydaşlar, sağlık hizmet süreci ve sonrasında, ortak “değer”olan “bu müdahale uygulandı ama sonuçta yaşam kalitesine ne eklendi?” sorusunun cevabına yönelmektedir. Yani, değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımıyla, sadece bir model değil, farklı modeller doğurabilecek kapasite, ortam, entegre hizmet ile basamaklar arası koordinasyondan oluşan bir ekosistem ortaya konulmaktadır.
Sadece satınalma süreçlerinde değer temellı̇ yaklaşımın yararlarının bazı başlıklarını paylaşmak bile, ekosisteme yapılabilecek katkıları somutlaştıracaktır. Bu alanda olası en somut katkılar;
- Kişiler (hastalar), sistem ve toplumun; değer ve kazanımlara odaklanması,
- Optimizasyon ve profesyonelleşme,
- Satın alma metodolojilerinde harmonizasyon,
- Standardizasyon,
- Karar süreçlerinde yerel düzeyde esneklik,
- Karşılaştırma avantajı,
- İşbirliği ve ortaklık fırsatları,
- Paydaşlara maliyet düşürme fırsatı ve en ekonomik sonuçlar,
- İyi uygulamaların yaygınlaşması,
olarak sıralanabilir (Özsarı, S.H. (2018): Değer Temelli Yönetim Anlayışının Sağlık Yönetimindeki Yeri, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Dergisi, ISSN 2667-6869, Cilt 1 Sayı 2, Aralık 2018: 6-9).
Stratejik Dokümanlarda Değer Temelli Yaklaşım
Sadece kamunun stratejik dokümanlarından örnek vermek bile, sağlık sektörünün geleceğinde önemli yer tutabilecek bir müdahale alanını ortaya koyabilecektir. İçinde bulunduğumuz 12. Kalkınma Planı, daha geçen ay paylaşılan Orta Vadeli Programlar ile 2024 yılı Cumhurbaşkanlığı Programı gibi stratejik dokümanlar, değer temelli sağlık sistemleri ve geri ödeme modellerine ilişkin başlıklar içermektedir.
- Kalkınma Planı, sağlık hizmetlerinin finansmanında değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin kullanılmasının sağlanacağını, sağlığın korunması ve geliştirilmesinde değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımına ilişkin çalışmaların destekleneceğini içermektedir.
Orta Vadeli Program, değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılacağını belirtmektedir.
2024 Yılı Cumhurbaşkanlığı Programı, sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde değer bazlı modellerin kullanılmasına yönelik bir rapor hazırlanacağı, değer bazlı yaklaşımların da kullanılmasıyla ilaç geri ödeme listesinin belirli aralıklarla gözden geçirileceğinden söz etmektedir.
Kökten Değişim
Sonuç olarak; değer temellı̇ sağlık yaklaşımı kökten bir değişim gerektirmektedir. Kişiye sağlığını yönetme sorumluluğu vermekle başlayan bir değişim sürecidir. Hizmetin sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar hep kazanım odaklı bir bütüncül bakış gerektirir.
Değişimin yaşanmaya başlandığı bazı dünya örneklerini önümüzdeki hafta sizlerle detaylıca paylaşmayı planlıyorum. Sadece, değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde öne çıkan tasarımların başlıklarını sıralamak bile heyecan verici olacaktır. Bunlar; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre yapılan değişik versiyonları içermektedir.
Epeydir yazmayı çok istediğim değer temellı̇ sağlık yaklaşımı konusunu, 2000’li yılların başında ilk gündeme getirenlerden Porter’ın bütüncül bakışı vurgulayan bir ifadesiyle bitirmek isterim; “İyi işleyen bir sağlık hizmeti sisteminde, hastalar için değerin yaratılması sistemdeki diğer tüm aktörlerin ödüllendirilişini belirlemelidir” (Porter M.E. (2010) What is Value in Health Care? The New England Journal of Medicine 363(26): 2477-2481).
Kamunun stratejik plan dokümanlarında yerini bulan bu değişim bakışının; kamu, özel sektör, akademi, endüstri ve sivil toplum kuruluşları gibi ilgili tüm paydaşlarıyla birlikte yürütülmesi, sağlık sektöründe için çok olumlu süreçleri yaşayabilecektir.
Böylelikle, OVP’de de yer aldığı gibi; erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması, hizmet basamakları arası entegrasyonun güçlendirilerek hizmet kullanımı ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemindeki etkinliği daha da artacak, ilgili paydaşların tamamı sektördeki rol ve sorumluluklarını bu bakışla gözden geçirebileceklerdir.
Pilot uygulamalarla öncelikli alanlarda başlatılabilecek bu gözden geçirme sonucunda, uygulamalar giderek yaygınlaşabilecek, başta sağlık hizmetini kullanan kişi olmak üzere ilgili tüm paydaşlara kalıcı kazanımlar sağlanabilecektir.
