Son iki haftadır, Orta Vadeli Program’dan (OVP) sağlık sigortacılığına etkisi bağlamında söz ediyorum. Bu hafta da bir başka açıdan devam edeceğim. Özellikle, hepimiz konuşurken kulağımıza çok hoş gelen ama uygulamaya geldiğinde, bizler de karar verici olsak, zorlanabileceğimiz ve paydaşların bir kısmı tarafından hep riskli görülen bir başlığı değerlendirmeye çalışacağım.
Başvuru Önce Hastaneye
Program’da yer alan “Sosyal Güvenlik Sisteminin Mali Sürdürülebilirliği” başlığı altında sıralanan maddede;
“Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemi içerisindeki etkinliği artırılacak ve hizmet basamakları arasındaki entegrasyon güçlendirilecektir”
ifadesi yer almaktadır (https://www.sbb.gov.tr/wp-content/uploads/2026/09/Orta-Vadeli-Program-2027-2029.pdf).
Sağlık hizmetleri kullanım kültürü gereği, doğrudan hastaneye, hatta Üniversite Öğretim Üyesi muayenesi için Üniversite Hastanesi’ne gitmek ne yazık ki alışkanlığımız olmuş. Birinci basamak sağlık hizmeti olarak bilinen; hizmete ihtiyacı olan ile hizmeti sunanın karşılaştığı ilk basamak, nedense hep olmaması gereken basamak olarak gerçekleşmiş. Bunun nedeni; kimi zaman güven, kimi zaman erişim kolaylığı, kimi zaman da “benim sağlığıma ben karar veririm” anlayışı olmuş. Bunların hepsi kendi açısından değerlendirildiğinde doğru gelebilir, ama hepsinde bir eksiklik hatta yanlışlık olduğunu da kabul etmek gerekir.
Tıbbi veriler ve Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, toplumdaki tüm sağlık ihtiyaçlarının ve hastalıkların yüzde 80 ila 90’ı birinci basamakta çözülebilir ve tedavi edilebilir. Dolayısıyla, etkili işleyen bir sağlık sisteminde hastaların sevk zinciriyle üst basamak olan hastaneye gönderilme oranı sadece yüzde 10-20 civarında kalacağı belirtilmektedir. Bu konu, sağlık sigortacılığını da yakından ilgilendirmektedir. Hastalığı değil, sağlıklı kalmayı ödüllendiren bir sağlık sigortacılığı yaklaşımıyla, ürün geliştiren ve hastane öncesinde birinci basamak sağlık hizmetine odaklı tasarımlar, ilgili tüm paydaşlarca birlikte çalışılmalıdır. Dolayısıyla, yeri gelmişken, birinci basamak sağlık hizmeti maliyet etkililik boyutundan söz etmek gerekir.
Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri
DSÖ dokümanları, “herkes, her yerde, ulaşılabilir en yüksek sağlık düzeyine erişme hakkına sahiptir. Bu birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel ilkesidir” ifadesini yazar (https://www.who.int/health-topics/primary-health-care#tab=tab_1).
Toplumu kapsayan bu yaklaşımın da üç bileşenini tanımlar;
- Bütünleşik sağlık hizmeti,
- Çok sektörlü politika ve eylemlere sağlığın belirleyicilerine müdahale,
- Birey/aile/toplumun kendi sorumluluğunu üslenmeleri için güçlendirilme,
DSÖ, birinci basamak sağlık hizmetlerinin; sağlığın geliştirilmesinden hastalıkların önlenmesine, tedaviye, rehabilitasyona, palyatif bakıma kadar kişinin tüm sağlık ihtiyaçlarını desteklenmeyi sağladığını tanımlar. Bu stratejinin, insanların ihtiyaçlarını merkeze alan biçimde sunulmasını güvence altına alacağından söz eder. En kapsayıcı, adil ve uygun maliyetli yol olarak kabul eder.
Örneğin Sağlık Bakanlığı bir kronik hastalığın birinci basamakta izleminde;
- Tarama,
- Erken tanı,
- Tanının kesinleştirilmesi,
- Tedavi,
- Düzenli izlem ve komplikasyonlu vaka izlemi gibi aşamalar bulunduğunu
belirtmektedir (https://egitim.saglik.gov.tr/Home/ReturnS3File?guidStr=7197160f-e1f0-4a1f-9011-7b30a8f4bf95&fileType=pdf). Sağlıklı yaş alma konusu bu kadar yoğun tartışılırken, sağlık sigortacılığının bu aşamalardan geçen hastalık yönetiminde poliçe üretmesi ve bunu ardışık mekanizmalarla takip modelleri geliştirmesi yararlı olacaktır.
Nitekim maalesef bu yaz başında vefat eden Hocaların Hocası Prof. Dr. Osman HAYRAN, bir yazısında, birinci basamak sağlık hizmetleri ile ilgili görüşlerini şöyle ifade eder (https://sdplatform.com/birinci-basamak-hizmetler-kimler-tarafindan-nasil-sunulmali/);
“Birinci basamak”, ayakta tanı ve tedavi hizmeti verilen muayenehane, poliklinik, sağlık ocağı, aile sağlığı merkezi gibi sağlık birimlerine verilen genel bir addır. Sağlık hizmetlerinin basamaklanması ilk kez İngiliz hekim Lord Dawson tarafından 1920 yılında Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı için hazırlanan bir raporda tanımlanmış, daha sonra Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) modelinin temelini oluşturacak olan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri örgütlenme modeli oluşturulmuştur.
Birinci basamak, ayakta tanı ve tedavi hizmetlerine ek olarak bireye yönelik bazı koruyucu hizmetleri de kapsaması nedeniyle çok zaman ve yanlış olarak “Temel Sağlık Hizmetleri” kavramı ile aynı anlamda kullanılagelmiştir. Oysa “Birinci basamak” İngilizce “Primary care” teriminin dilimizdeki karşılığı, “Temel Sağlık Hizmetleri” ise “Primary Health Care”in karşılığıdır”
DSÖ, düşük ve orta gelirli ülkelerde birinci basamak sağlık hizmetleri müdahalelerinin yaygınlaştırılmasıyla, 2030 yılına kadar 60 milyon hayatın kurtarılmasını ve ortalama yaşam süresinin 3,7 yıl artırılmasının sağlanabileceğini belirtmiştir. Bu bağlamda daha kapsamlı bir sağlık hizmetleri paketi için yıllık yaklaşık 200 ila 328 milyar ABD doları tutarında ilave yatırım gerektirdiğini 5 Aralık 2025’de rapor olarak yayınlamıştır (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/primary-health-care).
Bu arada DSÖ ve küresel sağlık otoriteleri, iyi yapılandırılmış bir birinci basamak sağlık hizmetinin toplumun genel sağlık ihtiyaçlarının yüzde 80 ile yüzde 90’ını tek başına çözebileceğinden söz ederler.
Fırsat Maliyeti
Maliyet konusu açıldığında, sağlık hizmetleri için konuşulması istenmeyen bir bakış olduğu hep söylenir. Ama maliyeti sadece parasal maliyet olarak düşünmemek de gerekir. Olayın bir de fırsat maliyeti boyutu vardır.
Sağlık ekonomistlerinin “tercih etmediğiniz seçenekten dolayı kaybettiğiniz kazanç” olarak özetlenebilecek bu yaklaşım, birinci basamak sağlık hizmetleri için fazlasıyla geçerlidir. Gerçekten o hizmete ihtiyacı olan ile olmayanın aynı sırada hizmetin gelmesini beklemeleri, belki de şikayetlerinin ilerlemesine hatta beklenmeyen komplikasyonlar gibi bazı ilerleyici süreçlerin gelişmesine yol açabilir. Konuyu bu boyutuyla da düşünmek gerekir.
Alma-Ata’nın 17 Yıl Öncesi
DSÖ 1978 Alma-Ata Deklarasyonu ile küresel halk sağlığı tarihinde birinci basamak sağlık hizmetlerini “herkes için sağlık” amacına ulaşmanın temel anahtarı olarak tanımlayan dönüm noktası niteliğinde bir belge olduğundan söz eder.
Tam 40 yıl sonra, 2018 yılı Ekim ayında, yine Kazakistan’da, yine o zamanki başkent Astana’da, DSÖ tarafından Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri Küresel Konferansı düzenlenmiştir (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HIS-SDS-2018.61). Konferansta kabul edilen bildiriyle, mümkün olan en yüksek sağlık standartları için çabaların birinci basamak sağlık hizmetlerine yönelmesinin hedeflendiği ifade edilmiştir. 2019 yılındaki Birleşmiş Milletler Genel Kurulu üst düzey toplantısına temel oluşturulmak üzere değerlendirilen bildiri, DSÖ’ye göre 1978’den o güne kadar gelinen noktayı ve yapılması gerekenleri değerlendirme amaçlı olmuştur.
Oysa 17 yıl önce, çok kısa dönem Sağlık Bakanlığı ve toplamda altı yıla yaklaşan Sağlık Bakanlığı Müsteşarlığı yapan Nusret FİŞEK önderliğinde yasalaşan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, bu deklarasyonun çok öncesinde o ilkeleri Türkiye’de gündeme getirmiştir. 224 sayılı Kanun ile ortaya konan model, ülkemiz sağlık politikasında dünyanın da örnek aldığı önemli bir yere sahiptir. Pilot uygulaması Muş’ta başlatılan Kanun; nüfusa dayalı, yaygın, sürekli, entegre, kademeli, il içinde bütün ve katılımlı sağlık hizmeti ilkesiyle çıkarılmıştır.
Bugün bile bu konu çok tartışıldığı için, özellikle birinci basamak sağlık hizmeti açısından tekrar değerlendirmeniz amacıyla, Kanun beşinci maddesini dikkatinize sunmak isterim (https://saglik.gov.tr/TR-10388/sayisi224–rg-tarihi12011961–rg-sayisi10705-saglik-hizmetlerinin-sosyallestirilmesi-hakkinda-kanun.html);
“Madde 5- Hastanın ücretini ödemek koşuluyla (şahsen ödemek şartıyla) istenilen sağlık personelini ve kurumunu seçme hakkı”
Yaygın kullanımıyla sevk zinciri uygulamasındaki istisnanın, nasıl uygulanacağının anlatıldığı bu madde, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu da dahil değişik pilot uygulamalarla gündeme gelse de etkili ve amacına uygun değerlendirilememiştir. Başlatılan pilot uygulamalar yaygınlaşamadan sonlandırılmıştır.
Önümüzdeki hafta OVP kapsamında sağlık sigortacılığında çok önemli bulduğum; talep kontrolü ile hakkaniyeti ve aktüeryal dengeyi önceleyen düzenlemeler adlı iki başlığa değineceğim.
