Sektörün ilgili taraflarının tartışmakta olduğu tamamlayıcı sağlık sigortası dünya deneyiminden çıkarılacak önemli konular olabilir. Bunların ilgi uyandıran bölümleri ülkemizdeki sistemle uyumlulaştırılarak kullanılabilir. Yıllardır savunmaya çalıştığım hatta bu konuda makaleler bile yazdığım “sağlık alanında kamu özel ayrımı yapmadan kamu yararı” ilkesinin sağlık sigortacılığındaki örneklerini, ülkelerin benzer deneyimlerinden de yararlanarak tartışmaya açmak mümkündür.
Bu günlerde sektörün değişik tarafları birlikte ya da kendi aralarında tamamlayıcı sağlık sigortasını tartışıyor. Tartışmalara katkıda bulunabilmek adına bazı ülke örneklerini paylaşmak istiyorum. Üç ülke deneyiminden ana başlıkları aktaracağım; Fransa, Almanya ve Hollanda.
Fransa uygulamasının ana ilkesi, kamu sağlık sigortasında kişilerin beklediği düzeyde olmayan geri ödemelerin tamamlayıcı sağlık sigortası yoluyla karşılanmasına dayanır. 2016 yılında, tüm özel sektör çalışanlarının işverenlerine tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırma şartı getirilmiştir. Bu yaklaşımın, kamu sağlık sigortasının maliyetini tamamlama fonksiyonuna dayandığı kolayca yorumlanabilir.
FRANSA’DA DESTEK TUTARI 300 EURO
Konuyla ilgili çalışmalarda; ücretsiz olarak kamu tarafından verilen tamamlayıcı sağlık sigortasının artan memnuniyetle birlikte, sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlikte eşitsizliklerin giderilmesi ve hizmet yaygınlığının arttırılması başlıkları öne çıkmaktadır.
Tamamlayıcı sağlık sigortasının maliyet tamamlama yaklaşımı, kamu sigortasının ödediğinden daha fazla ödemenin olduğu alanlarla örneklenebilir. Bunlar; diş ve göz ile bazı ayakta tedavi hizmetleridir. Böylelikle kişiler yüksek ek ödemelerle karşılaşmamaktadır. Ayrıca, reçeteli bir ilacın kamu sigortası ödeme listesinde olmadığı durumlarda, bunlar için ek ödeme yapılabilmektedir. Tek kişilik odada kalma ile hastane faturalarının tamamının ödenmediği bazı hizmetlerde de sigortalı ek ödeme yapmamaktadır. Örneğin protez, gözlük, lens, işitme cihazı gibi tıbbi malzeme veya hizmet ihtiyaçları bu kapsamda sıralanabilir.
Fransa’da devlet tarafından verilen tamamlayıcı sağlık sigortası desteğinin üçte ikisine yakın bölümünü zorunlu grup sözleşmeleri için kullanmaktadır. Genel olarak sigortalı başına desteklenen ortalama miktar 300 Euro üstünde gerçekleşmektedir.
ALMANYA’DA TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI
Almanya ikinci örnek ülke olacaktır. 1880’li yıllarda başlayan sosyal sağlık sigortacılığına adını veren ülkedir. Dönemin Başbakanı Bismark’ın adıyla anılan modelle birlikte günümüzde nüfusun yaklaşık sekizde birinde tamamlayıcı, dörtte birinde ikame edici olarak tanımlanan özel sağlık sigortacılığı uygulaması bulunmaktadır.
İkame edici sağlık sigortası, kişilerin gelir durumuna göre kamu sigortasından ayrılarak tamamıyla özel sağlık sigortacılığını tercih etmesidir. Gelir durumuna göre, kamu sağlık sigortası yerine sadece özel sağlık sigortası yaptırabilmenin şartı yıllara göre değişmektedir, örneğin 2019 yılında bu konudaki eşik değer ayda 5.062,50 Euro olarak belirlenmiştir.
Zorunlu uzun süreli bakım sigortaları, isteğe bağlı tamamlayıcı sağlık sigortası ile karşılanabilmektedir ve 40 yaş üstü nüfusta daha yaygındır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında; akupunktur veya bitkisel tedavi gibi alternatif tedavilerle gözlük ve lens harcamaları, sadece özel hastalara hizmet veren doktor ve hastanelerden yararlanma isteği sayılabilir.
Doğal olarak, tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlananların sosyal sigorta kapsamındaki hizmetler için yapması gereken ek ödemeler çok daha az olmaktadır.
Özel sağlık sigortası aile bireylerini kapsamaz, her bireye ek prim ödenir, bu nedenle tamamlayıcı sigortayı daha çok bekar veya çocuksuzlar tercih etmektedir.
HOLLANDA’DA ÜÇ FARKLI YAPILANMA
Son ülke örneğim, birkaç yıldır hep en iyi sağlık sistemi de seçilmeye başlayan Hollanda olacak. Hollanda sistemi, kamu ile sivil toplum kuruluşlarının birlikte tartışarak geçirdiği bir ortak akıl süreci sonunda 2006 yılından başlayarak ciddi bir reform dönemi yaşamıştır. Sağlık sistemi reformu sonucunda; özel sosyal sağlık sigortası, uzun süreli bakım sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortasını içeren üç farklı sigorta yapılanması oluşturulmuştur.
Sağlık sigortacılığında “özel” ve “sosyal” kavramlarının yan yana gelmesinde bir hata olduğunu düşünmeyin. Sistemde, özel sağlık sigortası şirketleri yoluyla kamu tarafından belirlenen hizmet paketi sunulmaktadır. Sigorta şirketleri arasında farklı seçenekler vardır ama içerikleri temel bir sağlık hizmetini kapsamaktadır. Zorunlu olan bu sistemde, geliri düşük olanlar için her türlü finansal destek yapılmaktadır. Destekler arasında; prim teşviki, tenzili muafiyet, vergi kredisi gibi uygulamalar sayılabilir.
Nüfusun yüzde seksenini aşan bölümünün kullandığı tamamlayıcı sağlık sigortası, özel sosyal sağlık sigortası kapsamında yer almayan hizmetleri kapsamaktadır. Bunlar arasında; diş tedavileri ile fizik tedavi ve estetik operasyonlar sayılabilir. Uzman hekime veya hastaneye gitmek için aile hekimi sevki gerekir, yani sevk zinciri uygulaması zorunludur. Sigorta şirketleri, kendilerine yapılan tüm başvuruları kabul etmek zorundadır, hastanelerle sözleşmeler yapar ve sağlık hizmeti sağlanmasından sorumludur.
Yapılan anketlerde, bilinirlik ile tamamlayıcı sigortanın kapsam ve maliyet açısından özel sosyal sağlık sigortasını tamamlama özelliği, tercih nedenleri arasında gösterilmektedir. Diş tedavisini kapsam altına alması da tamamlayıcı sağlık sigortası tercihine neden olan hizmetler arasında sıralanmaktadır. Öte yandan, tamamlayıcı sigortası yaptıranların neredeyse tamamı özel sosyal sağlık sigortasını yapan şirket ile sözleşme yapmaktadır.
Tamamlayıcı sağlık sigortalarında veriye erişimi ve bilinirliği arttırmaya yönelik olarak, 2003 yılından itibaren kamu sigorta ürünlerinin karşılaştırıldığı web sitesini finansal olarak destekleye başlamıştır. Bu arada, doğru bilgilendirilme amacıyla Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün sağlık sigorta ürünlerini ilgili sitelerindeki bilgilerin yıllık kontrollerle denetlediğini de vurgulamak gerekir.
Sonuç olarak; başlarken de belirttiğim gibi, sektörün ilgili taraflarının tartışmakta olduğu tamamlayıcı sağlık sigortası dünya deneyiminden çıkarılacak önemli konular olabilir. Bunların ilgi uyandıran bölümleri ülkemizdeki sistemle uyumlulaştırılarak kullanılabilir. Yıllardır savunmaya çalıştığım hatta bu konuda makaleler bile yazdığım “sağlık alanında kamu özel ayrımı yapmadan kamu yararı” ilkesinin sağlık sigortacılığındaki örneklerini, ülkelerin benzer deneyimlerinden de yararlanarak tartışmaya açmak mümkündür. Yeter ki, ortak akılla hareket eden, samimi ve tutarlı olmayı hedefleyelim…
Yazarın Diğer Yazılarını Okumak İçin Aşağı Kaydırın
Tamamlayıcı sağlık sigortası; sigortalılar, kamu sigortası, kamu ve özel sağlık kuruluşları açısından bakıldığında değişik yanlardan değerlendirilebilir. Zaten, “kimler için tamamlayıcı sağlık sigortası” sorusunu da bu nedenle gündeme getirmek istedim.
Bu yazı ile birlikte görüşlerimi daha sık paylaşmaya başlayacağım. Benim için ilk deneyim olan yazılarımla başlayan bu süreci, artık haftada bir yazarak sizlerle buluşturmaya çalışacağım.
Bu kapsamda, ilk vurgulamak istediğim konu tamamlayıcı sağlık sigortası olacak. Bu süreçte, farklı yönleriyle birkaç yazıda tamamlayıcı sağlık sigortası analizi yapmaya çalışacağım. Analize öncelikle tamamlayıcı sağlık sigortasının kimler için neler getireceğine yönelik görüşlerimle başlamak isterim.
Bilindiği gibi, tamamlayıcı sağlık sigortası kamu sağlık sigortalarının mali riskini paylaşmak için kullanılan bir özel sağlık sigortası türüdür. Hizmet alan kişinin üzerinde kalan riskleri; teminat kapsamı veya teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketlerle üzerine alır. Teminat kapsamı denildiğinde doğal olarak hizmet farkını, teminat yüzdeleri ifadesiyle de para açısından farkı anlamalıyız. Aslında, kamu sağlık sigortasının verdiğinin üstündeki hizmet veya paraları karşılama biçimi olarak da tanımlanabilmektedir.
2015 yılından bu yana yaşamımıza daha fazla girmekte olan tamamlayıcı sağlık sigortalı sayısı sadece son 7 yılda bile 18 kattan fazla artmış durumdadır. Türkiye Sigorta Birliği verilerine göre, 2015 yılında 134 bin olarak bildirilen bu sayı 2021 yılı sonunda 2 milyon 450 bin olmuştur. Aynı verilere göre, 2025 yılında da bu sayının 8 milyona ulaşması beklenmektedir.
KAYIT DIŞILIĞI AZALTACAKTIR
2021 yılı Kasım ayında TÜİK tarafından 2020 sağlık harcaması istatistikleri yayınlandı. 2020 yılında 250 milyar TL olarak gerçekleşen toplam sağlık harcamasının 40 milyar TL’si hane halkı cepten sağlık harcaması olarak hesaplanmıştır. Öncelikle bu miktarın büyük bir bölümünün tamamlayıcı sağlık sigortası yoluyla kayıt altına alınması kayıt dışılığı da azaltacaktır. Öte yandan, aynı yıl sağlık harcamalarındaki yüzde 2.6’lık pay ile 6.4 milyar TL olan özel sigorta payı da artacaktır. Hatta, bireysel emeklilik benzeri bir destekle süreç çok daha hızlı bile gelişebilecektir. Önümüzdeki yazılarımda, bu konuları daha detaylı değerlendirme fırsatı yakalayacağımızı umuyorum.
Tamamlayıcı sağlık sigortası; sigortalılar, kamu sigortası, kamu ve özel sağlık kuruluşları açısından bakıldığında değişik yanlardan değerlendirilebilir. Zaten, “kimler için tamamlayıcı sağlık sigortası” sorusunu da bu nedenle gündeme getirmek istedim.
Bu görüşlerimi, Özel Sağlık Kuruluşları Platformu Derneği’nin 2021 yılı son aylarında yayınlanan ve yazarlarından biri olduğum “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; Sorunlar, Fırsatlar ve Çözüm Önerileri” kitabında da değerli yazar arkadaşlarımla birlikte değerlendirmelerinize sunmuştuk. Dilerseniz daha detaylı bilgilenme için ulaşabilirsiniz.
GENEL SAĞLIK SİGORTASININ SİGORTASI
Sigortalılar için ilk fırsat; cepten ödemenin sağlayacağı sağlık hizmetine ulaşma tercihinin ikinci bir sigorta yoluyla güvence altına alınması olmaktadır. Böylece ihtiyaç anında cepten ödenecek tutarın kişinin bütçesine daha az zarar vermesi de söz konusu olacaktır.
Kamu sigortası, yani Genel Sağlık Sigortası açısından bakıldığında ise; aşırı taleplerin yönetimi yoluyla finansal sürdürülebilirlik temel ilke olarak görülmelidir. Hatta yıllar önce yazdığım bir makalede tamamlayıcı sağlık sigortasının “genel sağlık sigortasının sigortası” olduğundan söz etmiştim. Ayrıca, özel sigortalarla ortak provizyon sistemi sonucu ek yatırım olmadan ikili denetim sağlama avantajını da vurgulamak gerekir. Bunlar, risk paylaşımının değişik boyutlarda örnekleri olarak düşünülmelidir.
Kamu sağlık hizmet sunucuları açısından bakıldığında ilk göze çarpan başlıklar; öğretim üyesi gibi tercihler durumunda sistemin yönetimi genel bütçe dışı ödemeyle daha farklı sağlık profesyonellerine ve doğal olarak hizmete ulaşım fırsatını genişletmesi öne çıkan başlıklar arasında sayılmaktadır. Bu arada, cepten ödemenin tamamlayıcı sigortaya yönlenmesi yoluyla oluşan olumlu etkiler de ortaya çıkmaktadır.
Özel sağlık kurumları açısından değerlendirildiğinde ise üç ana başlıkta özetlenen etki sıralanabilir. Bunlardan ilki, tercihlerini kamu sağlık tesislerinden yararlanma yolunda kullanmak istemeyenlerin harcamalarına, özel sağlık tesislerinde ikinci bir sağlık sigortası seçeneğiyle cepten ödeme şikayetlerinin azalmasıdır. Özel sağlık kurumu harcamalarının yönlendirileceği yeni bir kaynak seçeneği ikinci etki olarak ifade edilebilir. Tüm bunların özel sağlık kurumları kapasite kullanımında oluşturacağı artış ise üçüncü etki olarak sıralanabilir.
KATASTROFİK SAĞLIK HARCAMALARI
Tamamlayıcı sağlık sigortasının sigortalılara, genel sağlık sigortasına, kamu ve özel sağlık kuruluşlarına yapabileceği bu etkiler, siyasi ve bürokratik karar vericilere de olumlu sonuçlar oluşturabilir.
Bunların başında, kişilerin cepten yapabileceği ödemelerin sağlık riskiyle karşılaştığı anda yapılmasının neden olduğu şikayetlerde azalma belirtilebilir. Bu şikayetlerin temelinde yıkıcı olarak adlandırılan katastrofik sağlık harcamalarının hane halkı bütçesinde oluşturabileceği mağduriyetlerinin önlenememesi yatmaktadır.
Bu arada, kamu sağlık sigortası olan Genel Sağlık Sigortası risklerinin paylaşılması yoluyla sosyal sağlık sigortacılığındaki aktüeryal dengenin sağlanması yoluyla oluşacak yadsınamayacak düzeydeki olumlu etkiyi de gözardı etmemek gerekir. Aslında aktüeryal denge sağlanamazsa, kamu sübvansiyonu artacağından başka alanlarda yapılabilecek hizmet ve yatırımlara daha az kaynak tahsisi sağlanabilecektir. Bu nedenle oluşabilecek kaynak ihtiyacı, borçlanma da dahil farklı yollarla karşılanmak zorunda kalınabilecektir. Tüm bu süreç sadece sağlık alanında değil, genel anlamda ekonomik dengeleri de etkileyebilecek boyuta ulaşarak birikici etkiye bile neden olabilecektir.
Yazarın Diğer Yazılarını Okumak İçin Aşağı Kaydırın
Sağlık hizmetlerinde yenilikçi yaklaşım; hizmetin sunumundan finansmanına çıktılara odaklanmaktadır. Sigortacılığı da içeren bütüncül bir bakışla kökten değişimi gerektiren “değer” hedefli bir ekosistem böyle oluşmaktadır.
Etkileri bugünden geleceğe çok net bir şekilde öngörülebilecek önemli bir konuyu dikkatinize sunmak istiyorum; sağlıkta inovasyon, yani sağlık alanında yenilikçilik.
Konuya Covid 19 süreciyle bağlantılı bir örnekle başlayıp, 20 yıllık gözleme dayanan bir araştırma ile devam edeceğim. Bu iki örnek de sağlık alanında yenilikçiliğin ne denli önemli olduğunu hatta olmazsa olmaz derecede şart olduğunu göstermektedir.
Pandemi dönemi, modern tedarik zincirinde ciddi kırılganlıklara neden oldu, ne yazık ki sağlık hizmetleri de bu kırılganlığın en üst düzeyde yaşandığı alanlardan biri oldu. Bu süreçte, bir yandan sağlık arzında bir yandan “evde kal” ile sağlık talebinde yaşanan şok; küresel anlamda ticareti ve yatırımı benzeri görülmemiş biçimde etkilemeye neden oldu.
PANDEMİYLE GELİŞEN KIRILGANLIK SORUNLARI
Hükümetler, işletmeler ve tüketicilerin yaşadığı pandemiyle gelişen kırılganlık sorunları; güçlü ve çeşitli tedarik zincirleri tasarlama ihtiyacını yani yenilikçiliğe olan ihtiyacı ortaya çıkardı. Çünkü, bu süreçte iki ciddi etki daha oluşmuştu; bunlardan ilki ödeme sürelerindeki gecikme, ikincisi ise tıbbi mal ve hizmet taleplerinin azalmasıydı. Ayrıca, pandemi etkilerinin azalmaya başladığı dönmelerde bile, sağlık hizmet kullanıcılarının eski alışkanlıklarına dönemediğini gösteren yeni çalışmalar da yapılmıştır.
Bunların çözümüne yönelik öneriler arasında; bir kaynağa güvenmek yerine tedarik zincirini çeşitlendirecek stratejiler geliştirerek dijitalleşme süreçlerini ön plana çıkaran yenilikçi uygulamalar ilk sıralarda sayılmaktadır.
Şimdi de bir araştırmadan söz etmek istiyorum. ABD’de, sektörler arasında 20 yıllık gözlem ve verilere dayanılarak yapılan bir araştırmada, sistem verimliliğinin negatif olduğu sektörlerden birisinin de sağlık sektörü olduğu gösterilmiştir. Sistem verimliliğini etkileyen en kalıcı yaklaşımın, inovasyon yani yenilikçilik olduğu işte bu yüzden ciddi olarak vurgulanmaktadır. Bir yandan endüstrinin yenilikçiliği teşvik eden politikaları, diğer yandan maliyet kaygısı yenilikçi süreçleri yavaşlatmaktadır.
SAĞLIKTA DEĞER YARATMA, SÜRDÜRÜLEBİLİRLİK
Yenilikçiliğin dayanağı, sağlıkta değer yaratma ve sürdürülebilirlik olmalıdır. Bu dayanak, yeni iş modelleri tasarımını da gerektirir. Bu bağlamda dijital sağlık aracılığıyla bilgiyi yönetme hedeflenmektedir. Sağlık hizmetlerinin yenilikçi bir bakışla tasarımında öne çıkan iki önemli başlık vardır.
Kişiye özgü teşhis ve tedavi yöntemleri ile kişinin sağlığını yönetme bilinci bunlardan ilkidir. İkincisi, sağlık hizmetlerinin basamaklarıyla ilgilidir. Kişinin sadece kendi hastalığının tedavisini değil aynı zamanda hastalanmadan önceki sağlığını koruma geliştirmesi ilk basamaktır. Yaşlılıkta gerekirse bakım hizmetleri de son aşama olarak düşünülebilir. Tüm bu aşamalar yapılan müdahalelerin uzaktan izlenerek değerlendirebilmesi yenilikçiliğin temelini oluşturmaktadır.
Küresel ölçekte bugünden geleceğe bakıldığında, ister kamuda ister özel sektörde olsun, ortak iş yapma süreci giderek güçlenecektir. İşin temelinde, kişiyi odağına alan her türlü yeni iş modeli yatmaktadır. Sağlık hizmetlerinde yenilikçi bakış aslında bir model değil, farklı modelleri de doğurabilecek bir ekosistemdir.
SAĞLIK SİGORTACILIĞI EKOSİSTEMİN BİLEŞENİ
Sağlık sigortacılığı da bu ekosistemin bir bileşenidir. Tıpkı sağlık hizmet sunumundaki yenilikçilik örnekleri gibi, sağlık sigortacılığında da değeri merkeze alan yeni uygulamalar geliştirmek mümkündür.
Bu uygulamalar kapsamında; sağlık hizmetlerinde hacim bazlı ödeme anlayışından kaliteli hizmetin ortaya çıkardığı değer temelli ödeme anlayışına geçmek örneklenebilir. Sağlık hizmetinde; kaç ameliyat yapıldığı, kaç hastaya tedavi verildiği, tazminat prim dengesinin ne olduğu değil, sonuçta hastanın yaşam kalitesinde ve sağlık düzeyindeki kazanım önemlidir.
Temel amaç, elde edilen ‘değeri’ maksimize eden bu uygulamalarla başta sigortalılar olmak üzere, tüm paydaşlara maliyet düşürme fırsatı geliştirmektir. Ayrıca; sigorta ürünlerinde kişiye özel esneklikler, hizmet sunucu kurumlarla birlikte değer oluşturmada işbirliği fırsatları gelişimi de bu fırsatlara eklenebilir.
Sonuç olarak, sağlık hizmetlerinde yenilikçi yaklaşım; hizmetin sunumundan finansmanına çıktılara odaklanmaktadır. Sigortacılığı da içeren bütüncül bir bakışla kökten değişimi gerektiren “değer” hedefli bir ekosistem böyle oluşmaktadır.
Yazarın Diğer Yazılarını Okumak İçin Aşağı Kaydırın
Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik Resmi Gazetede yayımlandı. Yönetmeliği öğrenince, yaşanan iki yılı aşkın bir süreç sanki bir filmi kare kare izliyormuşum gibi gözümün önünden hızlıca geçti. Bu karelerin tamamını değil ama birkaçını paylaşmak istiyorum.
Geçtiğimiz hafta önemli bir yasal düzenleme yapıldı ve “Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik” 10 Şubat 2022 tarihli Resmi Gazete’de yayımlandı.
Yönetmeliği öğrenince, yaşanan iki yılı aşkın bir süreç sanki bir filmi kare kare izliyormuşum gibi gözümün önünden hızlıca geçti. Bu karelerin tamamını değil ama birkaçını paylaşmak istiyorum.
Önce, 2020 yılının son aylarında oturum başkanlığı yaptığım bir çevrimiçi toplantıyı hatırladım. COVID-19 öncesi hazırlıkları başlayan bu Yönetmeliğin hangi aşamada olduğunu sormuştum. Aldığım cevap, Sağlık Bakanlığı içinde doğal süreçte olduğuydu.
Buna çok benzer bir süreci, birkaç ay sonra sektörün paydaşlarını toplayan bir başka çevrimiçi toplantıda yaşamıştım. Aynı soruya aynı cevabımı aldığımda şaşırmamıştım. Çünkü her türlü mevzuat hazırlığının ilgili Bakanlık içi ve dışı tarafların görüşüne gittiğini, on yıllar önceki üst düzey bürokratlık dönemimde yaşayarak öğrenmiştim.
Paylaşacağım son kare, Antalya’da Kasım 2021’de yapılan uluslararası bir kongreye ait. Haftalar önce yayınlanan Kongre Programı’nda, süresi bile belli bir şekilde, Dijital Sağlık Yönetmeliği Değerlendirme Toplantısı Yuvarlak Masa yazıyordu. Yuvarlak Masa olarak ifade edilen toplantıya katılmadan önce içine düştüğüm farklı duyguları, toplantı sırasında daha da şaşırarak yaşadım.
TOPLANTIDA NELER KONUŞULDU?
Toplantıda hem karar verici hem uygulayıcı adaylar hem de akademik taraflar yerini almıştı. Bir buçuk saatten az olarak planlanan toplantı, yaklaşık bir misli daha fazla sürede tamamlandı. İlk şaşkınlığım, bu derece üst düzey katılımın olduğu bu toplantının öngörülenden iki kat daha uzun sürede tartışılması oldu. Ama asıl şaşkınlık nedenim, sektörün eleştirisi olarak duymaya alışkın olduğum “çoğunlukla Resmi Gazete’de yayımlandığında öğrenilen mevzuat değişikliklerinin” üst düzey karar vericilerle ilgili tarafların birlikte noktasına virgülüne kadar detaylı tartışılmasıydı. Hatta bazı eleştirilerin haklı bulunarak değiştirilmesine yönelik umut verilmesiydi.
Bu Yönetmelik, sağlık hizmetinin verildiği yerden bağımsız olarak ve de teknolojiye dayanılarak sunulmasına hizmet etmek üzere tasarlanmıştı. Uzaktan sağlık hizmetinin verilmesiyle geliştirilmesine destek olmayı hedeflemekteydi. Bu hedefe ilişkin olarak, sağlık kuruluşlarını, ilgili sağlık profesyonellerini, sistem tasarım ve geliştiricilerini ve hizmet almak isteyenleri kapsamaktaydı. Tüm bu süreçte, Bakanlığın usul ve esasları belirleyebilecek objektif bir sistem geliştirmesinde, ilgili tüm taraflara eşit mesafede kalarak sorumluluk üstlenmesi kaçınılmazdır.
YÖNETMELİKTE NELER VAR?
Bu Yönetmelikle, uzaktan sağlık hizmeti isteyen kişi; hizmetin elverdiği ölçüde muayene edilebilecek, gözlem ve takibi ile değerlendirilmesi yapılabilecek, tanı konulmuş hastalıkları kontrol edilebilecek, tıbbi danışmanlık, konsültasyon veya ikincil görüş isteyebilecek, gerekiyorsa bir sağlık kuruluşuna başvurusu önerilebilecektir.
Böylelikle; hastalıkların uzaktan yönetimi ile kan şekeri, kan basıncı gibi klinik parametreleri izlenebilecektir. Bu kapsamda, kişiler; sağlığın korunması ve takibi ile birlikte sağlıklı yaşamın desteklenmesi gibi hizmetleri de alabilecektir. Sağlık riski artan veya ileri yaşlı kişilerin takibi yapılabilecektir. Bakanlıktan gerekli izinlerin alınması koşuluyla, belirlenen girişimsel veya cerrahi operasyon hizmetlerinin bile sunulabileceği Yönetmelik maddeleri arasında yer almaktadır. Ayrıca giyilebilir teknolojiler ve diğer tıbbi cihazlar ile isteyenlerin sağlık verilerinin ölçülebileceği ve takip edebileceği belirtilmektedir. Hekim tarafından değerlendirilmek kaydıyla kişiye e-reçete ve e-rapor da düzenlenebilecektir.
Yönetmeliğe göre, sağlık kuruluşu, uzaktan sağlık hizmetine ilişkin aynı branşta izin belgesi olma koşuluyla başka bir sağlık kuruluşunda hizmet bekleyen kişiye de uzaktan sağlık hizmeti sunulabilecektir.
15 ÜLKE ÖRNEĞİ İNCELENDİ
Tüm bu uzaktan sağlık hizmetlerinde, hasta mahremiyetinin ve kişisel verilerinin korunmasına özen gösterilmesi çok duyarlı olunması gereken bir konudur. “Kişisel Verilerin Korunması” mevzuatına uygun teknik ve idari önlemler ile ilgili kişilere karşı aydınlatma yükümlülüklerinin yerine getirilmesinde ödün verilmemelidir. Bu kapsamda sunulan hizmetlerde, tarafların açık rızası olmadan görüntülü veya sesli kayıt alınmaması, hizmetin fotoğraflanmaması önemlidir.
Uluslararası sağlık turizmi yetki belgesi almış sağlık tesislerinin ilgili mevzuatı gereğince sağlık turizmi ve turistin sağlığı kapsamında uzaktan sağlık hizmeti verebileceği Yönetmelik’te belirtilmiştir.
Öte yandan, Bakanlık ve devlet üniversiteleri sağlık kuruluşlarının konsültasyon veya ikincil görüş niteliğindeki hizmetlerinin aykırılık olarak değerlendirilemeyeceği de vurgulanmıştır.
10 Şubat Perşembe sabahı erken saatlerde Resmi Gazete’de bu Yönetmelik maddelerini okuduğumda, işte tüm bu kareleri hatta fazlasını hatırladım. 15 ülke örneği incelenerek hazırlandığı ifade edilen bu Yönetmelik, eminim bugün bile bazı değişiklikleri gerektirebilir, belki de tüm tarafların beklentilerini bile karşılamamış olabilir. Ama teknoloji gibi her an gelişen ve değişen bir ekolojik çevrede bunlar doğal karşılanmalıdır. Önemli olan, karar vericilerin “birlikte çalışabilirlik (interoprability)” olarak bilinen kavrama olan bağlılıklarıdır. İşte bu bağlılığı teşvik etme sorumluluğu duyarak, sosyal medyada duygularımı paylaştığım satırlarımla yazıma son vermek istiyorum:
“Ne kadar doğru bir sürece önderlik ederek ekibinizle birlikte katkı verip bu günlere gelmesini sağladınız… Emeklerinize sağlık. Ayrıca aslında sadece kamusal bir alan olarak görülen Yönetmelik hazırlık sürecini, geçtiğimiz Kasım ayında yapılan görüşmelerde sektörün paylaşımına bu kadar samimi bir biçimde açma şeffaflığınızı tüm paydaşların konuştuğunu da hatırlatmak isterim”
Yazarın Diğer Yazılarını Okumak İçin Aşağı Kaydırın
Sağlık sigortacılığı açısından bakıldığında, sigortalının sağlığını olumlu yönde etkileme potansiyeli en yüksek olan hizmetlere odaklanılır. Böylelikle sigortalının sağlığına en yüksek değeri katan hizmetini özendiren sağlık poliçelerinin tasarımı gündeme gelmektedir. Maliyet etkili sağlık hizmetleri ve sigortalı seçimlerini özendirebilecek finansal teşviklerle bir yandan hizmet kalitesinde artış ile hizmet maliyetlerinin düşmesi de tetiklenebilmektedir.
Öncelikle ilk birkaç haftasını yaşadığımız 2022 yılının, felaketlerinden bitmeyen pandemisine hep kötü deneyimlerle hatırlayacağımız 2021 yılını unutturmasını diliyorum. Karşılıklı sevgi saygıyla sürecek sağlık ve mutluluk dolu günler hep bizlerle olsun.
2021 yılının son haftasında yazdığım yazımda, iki bölüm halinde, değer temelli sağlık hizmeti kavramını aktaracağımdan söz etmiştim. Yazının ilk bölümünde, bu kavram sayesinde, uygulanan tedaviyle kişinin yaşam kalitesinin ne kadar değiştiğinin sorgulandığını anlatmıştım. Böyle bir ekosistemin dünya deneyiminde yaşattığı bazı örneklerini de aktarmıştım. 2022 yılının bu ilk ayında da ikinci bölüm olarak, değer temelli sağlık hizmeti kavramının sağlık sigortacılığı boyutunu paylaşmak istiyorum.
Değer temelli sağlık hizmeti kavramının, sağlık hizmetinin maliyetiyle değil elde edilen sağlık kazanımlarıyla öne çıktığını hatırlatmak isterim. Dolayısıyla bu yaklaşımla; kaynak tasarrufuna değil, kaynakların en iyi nasıl kullanılacağına yoğunlaşılmaktadır.
GÜVENE DAYALI SİGORTALI SİGORTACI İLİŞKİSİ
Bu bağlamda, sağlık sigortacılığı açısından bakıldığında, sigortalının sağlığını olumlu yönde etkileme potansiyeli en yüksek olan hizmetlere odaklanılır. Böylelikle sigortalının sağlığına en yüksek değeri katan hizmetini özendiren sağlık poliçelerinin tasarımı gündeme gelmektedir. Maliyet etkili sağlık hizmetleri ve sigortalı seçimlerini özendirebilecek finansal teşviklerle; bir yandan hizmet kalitesinde artış ile hizmet maliyetlerinin düşmesi de tetiklenebilmektedir.
Sonuç olarak değer temelli sağlık sigortacılığı yoluyla, yapılan sağlık harcaması karşılığında sağlık kazanımları, yani en üst düzeyde sağlık etkisi elde edilmiş olur. Bu sonuç, karşılıklı güvene dayanan sigortalı ve sigortacı ilişkisinde, yalnızca maliyet bakışına odaklanmanın eksikliğini de gündeme getirebilecektir. Hatta, artan güven sigortalı sadakatini de arttırabilecektir. Bu arada, farklı sağlık hizmetlerinden kişiye göre değişebilen sağlık kazanımlarının sağlayacağı ek yararı da unutmamak gerekir.
HİZMETE GÖRE TASARIM
Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), değer temelli sağlık sigortacılığının başlıca hedefleri arasında 3 ana başlığı sıralamaktadır;
- Harcamalardan en fazla olumlu sağlık etkisini elde etmek.
- Sağlık yararları ve maliyet paylaşımında, hizmetleri birbirleriyle karşılaştırmalı, klinik değerlerine göre yeniden yapılandırmak.
- Maliyet paylaşımında kanıta dayalı hizmetlere yönelmeyi arttırmak.
Değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde değişik poliçe örnekleri bulunmaktadır. Bunlar arasında öne çıkan tasarımlar; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre yapılan değişik versiyonları içermektedir.
Hizmete göre tasarımda, hizmeti kimin kullandığına bakılmaksızın, mammografi gibi belirli sağlık hizmetleri için, katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltma hedeflenmektedir.
Hastalığa göre tasarımda, hipertansiyon ve prediyabet gibi belirli hizmetler veya ilaçlarda belirli teşhisleri olan hastalarda ek ödemeleri ortadan kaldırmak veya azaltmak göz önüne alınır.
Hastalığın ciddiyetine göre tasarımda, hastalık veya yüksek maliyetli komplikasyonlar açısından risk altında olan hastalara yönelik katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltmaya odaklanılır.
Tedavi programı şartına göre tasarımda ise tedavi programlarına aktif olarak katılan yüksek riskli hastalar için katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltma amaçlanmaktadır.
KİŞİLERİN SAĞLIĞINI YÖNETME SORUMLULUĞU
Görüleceği üzere, ek ödeme ile katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltma yoluyla kişilerin sağlığını veya hastalığını yönetme sorumluluğunu almaları beklenmektedir. Ana fikir hep bu çatı üzerine kurulmaktadır. Kişinin sağlığını veya hastalığını yönetmesi için her türlü bilgi ve deneyim ortaya çıkacak sağlık kazanımları güçlendirmektedir.
Aslında değer temelli sağlık sigortacılığı hizmetinde de değer oluşturan sağlık müdahalelerinin özendirilerek tarafların iş yapma biçimlerinin değişeceği görülmektedir. Bu açıdan bakıldığında, bu tür bir yeni iş modeli ile sadece sigortacıların değil sistemin tüm ilgili paydaşlarının bu değişime kısa dönemde hazırlıklı olmalarında yarar olacağını kolaylıkla göstermektedir.
Yazarın Diğer Yazılarını Okumak İçin Aşağı Kaydırın
Değer temelli sağlık hizmetinin farklı ülkelerde uygulanan farklı örnekleri bulunmaktadır. Dünya deneyiminde en sık kullanıldığı alan bazı ilaçlarda uygulanan geri ödeme modelidir. En sık rastlanan, kullanılan ilacın beklenen etkiyi karşılamaması durumunda, maliyetinin firma tarafından karşılanmasıdır.
Yaklaşık yirmi yılı aşkın bir süredir sağlık hizmetlerinde yeni bir kavram tartışılmaktadır. Bazı ülkelerde pilot uygulamaları bile başlayan bu kavram “Değer Temelli Sağlık Hizmeti” olarak tanımlanmaktadır. 2022 yılına girmek üzere olduğumuz bu günlerde, iki bölüm halinde, son yıllarda yoğunlukla tartışılan hatta uygulanan bu kavramı aktaracağım.
Sağlığa değer biçmek, hiç kolay olmayan bir süreçtir. Çünkü, sadece hastalanınca tedavi olmak değil, bir hastalığa yakalanmadan sağlığımızı korumak ve geliştirmek bile “paha biçilmez” olarak bilinir. Aslında bu görüşün temeli; ister sağlıklı kişiye ister hasta kişiye sağlık hizmeti verilsin, sonucunun para ile ölçülememesine dayanır. Yani, sunulan hizmetin maliyetiyle değil elde edilen sağlık kazanımlarıyla değerlendirilmesi öne çıkmaktadır. Dolayısıyla süreç ile ilgili yapılan her türlü iyileştirme sonucu değer olarak ortaya çıkar. Amaç, kaynak tasarrufu değil, kaynakların en iyi nasıl kullanılacağının değerlendirilmesidir.
KİŞİ NASIL SAĞLIĞINI YÖNETECEKTİR?
Felç geçiren bir hastanın tedavi sonrası kendi kendine yeter bir biçimde yaşamını sürdürebilir hale gelmesinin getirdiği yaşam kalitesi artışı, bu yaklaşımın en çarpıcı örneği olarak verilebilir. Böylelikle uygulanan tedavinin sonuçta yaşam kalitesini ne kadar değiştirdiğinin sorgulandığı bir yaklaşım gündeme gelmektedir. İşte bu yaklaşım, sağlık hizmetlerinin sunulmasından finansmanına, organizasyonundan satınalma süreçlerine kadar her boyutunda bütüncüllüğe giden bir ekosistemi doğurmaktadır.
Aslında yapılan; 360 derece yöntemiyle odağında kişinin olduğu, ilgili tüm paydaşların süreçte yer aldığı, sağlığa değer katıcı iyi uygulamalara ulaşmaktır. Bu iyi uygulamalarda en öne çıkan kavram ise hasta deneyimidir.
Anahtar soru, gerek sağlıklı olduğu dönemde gerekse de hasta olunca kişinin hastalığını yönetme konusunda ne kadar bilinçli davrandığıdır. Bu anahtar soru doğal olarak kişinin sağlığını yönetmesine neden olmaktadır. Kişi nasıl sağlığını yönetecektir? Bu sorunun cevabı, “Affordable Care” olarak tanımlanır. Bu cevaba göre kişi; sağlıklı kalmak ile sağlığını geliştirmek için yapması gerekenleri öğrenecek, bilecek ve hatta yaşam biçimine dönüştürecektir.
KENDİ SAĞLIĞINI KORUMA
Sağlıklı olduğunda kişiye, hastalandığında ise hastaya sorumluluk vermek değer temelli bakışın özünü oluşturur. Az ve sık yiyerek fiziksel aktivitelerini önemseyen, aldığı ilaçları zamanında ve alması gereken dozda almayı yaşam biçimi haline getiren bir şeker hastası en basit ifadesiyle sorumluluğunu yerine getirmektedir. Hastalığa göre yapılması gerekenler, değişik örneklerle çeşitlendirilebilir.
Ana fikir, kişilerin kendi sağlığını (hasta ise hastalığını) yönetme sorumluluğunu almalarını sağlamaktır. Kendi sağlığını koruma ve geliştirme boyutunda bakıldığında, kişinin sağlığını yönetmesi için kazandırılan her türlü bilgi ve beceri aslında ortaya konulan değeri desteklemektedir.
İLAÇLARDA UYGULANAN GERİ ÖDEME MODELİ
Değer temelli sağlık hizmetinin farklı ülkelerde uygulanan farklı örnekleri bulunmaktadır. Dünya deneyiminde en sık kullanıldığı alan bazı ilaçlarda uygulanan geri ödeme modelidir. En sık rastlanan, kullanılan ilacın beklenen etkiyi karşılamaması durumunda, maliyetinin firma tarafından karşılanmasıdır.
2015 yılında kâr amacı gütmeyen bir sağlık sigortası ile bir ilaç üreticisi arasında böyle bir anlaşma yapılmıştır. Anlaşma kolesterol düşürücü bir ilacı kapsamaktadır. Klinik çalışmalarda elde edilen sonuçların gerçek kullanımda elde edilmemesi durumunda, ilaç şirketi sigorta şirketine geri ödemede bulunmayı taahhüt etmiştir.
2017 yılında aynı ilaç için anlaşma daha da genişletilmiştir. Şirket, bu genişleme ile ilacı kullanırken kalp krizi ya da inme geçiren her hasta için geri ödeme yapılmasını imza altına almıştır.
Değer temelli sağlık hizmetinin yaygınlaşması ile gelecekte sağlık hizmetindeki tüm tarafların iş yapma kültürleri değişebilecektir. Bu olası değişikliklerin başında; pilot uygulamalarla yaygınlaşacak yeni iş modeli ihtiyacı ile sağlık sisteminin tüm paydaşlarıyla risk paylaşımı ve izleme değerlendirme süreçleri için dijitalizasyon gereği sıralanabilir.
